综合练习（案例分析题2）

试题预览

1、患者男，46岁，工人。左腰部结节1年，反复破溃2个月。患者1年前无明显诱因发现左腰部结节，直径约1.0cm，不伴疼痛或瘙痒。2个月前曾自行脱落过1次，但破溃面很快再次出现质硬肿块，并进行性增大，反复破溃，创面经久不愈。患者就诊于门诊，查体发现腰部肿物直径约3cm，质硬，难以活动，表面存在破溃与结痂，左侧腹股沟可触及肿大淋巴结，约2cm，质硬，其余浅表淋巴结未触及。

1.该患者最可能的临床诊断是（）
A、皮肤基底细胞癌
B、皮肤鳞状细胞癌
C、皮肤黑色素瘤
D、皮肤淋巴瘤
E、皮肤脓肿
F、皮肤湿疣

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2.该患者下一步应进行的辅助检查是（）
A、视诊
B、触诊
C、胸片
D、腹股沟B超
E、腰部肿物活检
F、腹股沟淋巴结活检
G、结核菌素试验

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3.（提示患者腰部肿物采取活检病理检查，诊断为浸润型鳞状细胞癌，同时左侧腹股沟肿大淋巴结穿刺发现癌细胞，其余检查均未发现异常。）该患者应该采用的治疗策略是（）
A、全身化疗
B、外用氟尿嘧啶
C、外用咪唑莫特
D、液氮冷冻
E、激光消融
F、手术切除
G、局部放疗

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4.（提示患者经外科手术切除腰部肿物，并行腹股沟淋巴结清扫，术后病理：浸润性鳞状细胞癌，2.5cm×2cm×2cm，切缘未见肿瘤残存，淋巴结转移1／4。）患者的临床分期应该是（）
A、0期
B、Ⅰ期
C、Ⅱ期
D、Ⅲ期
E、Ⅳ期
F、不能明确分期

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5.关于该患者的预后，下面描述中错误的是（）
A、皮肤鳞状细胞癌的复发风险很低，没有复发征象之前不需要常规随诊
B、该患者存在高复发风险，需要长期随诊
C、该患者的5年复发率低于1%，但需要长期随诊
D、该患者的5年复发率约5%，需要长期随诊
E、该患者的5年复发率超过40%，需要密切监测
F、最常见的远处转移部位为肝，需要密切监测

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2、患者男，56岁，农民。以"左侧胸痛、活动后胸闷气短2周"为主诉入院。患者于2周前无明显诱因开始出现左侧胸痛，呈持续性钝痛，伴活动后胸闷气短症状，自诉无发热、咳嗽、咯痰、痰中带血、体重减轻、声音嘶哑等症状，未予任何治疗。2天前在当地医院行胸部CT平扫检查发现左肺上叶肺门部直径4.5cm大小肿物，考虑为中心型肺癌的可能。患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肿瘤等病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物食物过敏史，无手术、外伤、输血史。否认疫区居留史和有害毒物密切接触史，吸烟30支×30年、少量饮酒。否认家族中有遗传病史及肿瘤病史。体格检查发现，T36.5℃，P70次／分，R20次／分，BP 120／75mmHg。患者发育正常、营养中等、神志清楚、查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，左肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音，心脏律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查未见明显异常。

1.该患者的入院诊断初步考虑为左侧中心型肺癌，并拟行手术治疗，住院后应当完成的评估项目应至少包括（）
A、血常规、血生化
B、胸部及上腹部CT增强扫描
C、心肺功能测定
D、脑MRI
E、骨扫描
F、支气管镜检查
G、劝告戒烟

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2.就该患者而言，获取明确病理学诊断的首选方法是（）
A、胸腔穿刺检查
B、支气管镜检查并活检及细胞学检查
C、经支气管镜针吸检查(TBNA)
D、影像引导的经胸针吸检查(TTNA)
E、经食管内镜超声引导下针吸活检
F、纵隔镜检查
G、胸腔镜检查

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3.（提示患者入院后完成各项术前检查，结果显示：血常规和生化全项未见明显异常；心肺功能检查正常；支气管镜检查显示左肺上叶开口处可见菜花样新生物，侵犯左主支气管远端和左肺下叶基底段支气管，上界距隆突约3.5cm，活检为鳞状细胞癌，右肺所见各级支气管未见明显异常；胸部CT显示左肺上叶肺门部肿物，大小约4.5cm×4cm×3cm，包绕左肺上叶支气管根部致左肺上叶支气管狭窄闭塞，肿物与左肺动脉分支关系密切，包绕左肺上叶动脉第一支根部并贴邻此处左肺动脉干，与上肺静脉无紧密关系，纵隔及左肺门可见多发小淋巴结，大者短径0.5cm。脑MRI、骨扫描均未发现明确转移征象。）根据术前各项检查结果，你认为该患者的临床分期应当为（）
A、ⅠA期
B、ⅠB期
C、ⅡA期
D、ⅡB期
E、ⅢA期
F、ⅢB期
G、Ⅳ期

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4.你认为据此应当向该患者推荐的最佳治疗选择是（）
A、胸部放射治疗
B、化疗及靶向治疗
C、同步放化疗
D、左肺上叶切除并肺门纵隔淋巴结解剖
E、左全肺切除并系统性肺门、纵隔淋巴结清扫
F、中医中药治疗
G、最佳支持治疗

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5.（提示经充分的术前准备后，于全身麻醉下行左后外侧切口开胸手术。术中探查见：胸膜腔内未发现明显积液，脏壁层胸膜未见明显异常结节，于左肺上叶根部可见肿物，大小约4.5cm×4cm×3cm，根据术前支气管镜提示直接行左全肺切除并肺门、纵隔淋巴结清扫手术，术后抗炎对症治疗，患者恢复顺利。术后病理诊断：（肉眼所见）左全肺切除标本，于左主支气管腔内可见肿瘤，左肺上叶肿瘤大小4.5cm×4cm×3cm，侵犯左主支气管、左肺上下叶支气管和周围肺；（诊断意见）左肺中心型中分化鳞状细胞癌，侵犯左主支气管、左肺上下叶支气管分又及左肺上下叶肺组织，未累及脏层胸膜，上叶周围肺呈局灶性肺气肿改变，下叶周围肺未见明显异常，支气管切缘未见癌。淋巴结转移性癌(2/33)，转移淋巴结位于上下叶支气管分叉处淋巴结(2/5)，其余纵隔及肺门淋巴结未见转移。）根据术中所见和术后病理诊断，你认为该患者的病理分期应当为（）
A、ⅠA期
B、ⅠB期
C、ⅡA期
D、ⅡB期
E、ⅢA期
F、ⅢB期
G、Ⅳ期

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6.该患者的术后综合治疗模式应当为（）
A、仅定期复查
B、免疫增强剂治疗
C、术后辅助化疗
D、术后辅助放射治疗
E、术后辅助化疗+放射治疗
F、小分子酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗
G、中医中药治疗

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7.对于该患者而言，术后辅助化疗不予考虑的方案有（）
A、长春瑞滨+顺铂
B、依托泊苷+顺铂
C、贝伐珠单抗+紫杉醇+顺铂
D、吉西他滨+顺铂
E、多西他赛+顺铂
F、培美曲塞+顺铂
G、贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂

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8.（提示该患者术后采用长春瑞滨+顺铂方案辅助化疗4个周期，化疗后评估患者全身状况良好，血常规和生化全项检查基本恢复正常，再行全身PET／CT评估未发现明确的肿瘤复发或转移征象。）下一步的诊治建议为（）
A、推荐胸部放射治疗预防局部复发
B、继续采用该化疗方案化疗4周期
C、改用其他化疗方案继续化疗4周期
D、使用小分子酪氨酸激酶抑制剂治疗
E、定期影像学随访监视
F、预防性全脑放射治疗
G、给予双膦酸盐类药物预防骨转移

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3、患者女，45岁。1周前发现有乳外上象限结节，直径约1.5cm，较硬，活动，无压痛，两侧乳腺对称，乳头及皮肤无特殊，两侧腋下均未及淋巴结，患乳无炎症或创伤史，钼靶拍片X线检查发现患乳有细小钙化点。

1.该患者最可能的诊断是
A、乳房囊性增生病
B、乳腺纤维瘤
C、乳癌
D、乳房结核
E、乳管内乳头状瘤
F、乳腺囊肿

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2.患者若行保乳手术，后续治疗说法正确的是
A、常规行全乳腺照射
B、全乳腺照射加原发灶局部推量
C、若淋巴结转移或有脉管瘤栓，可先行化疗
D、因患者肿块小，不需要根据ER、PR情况考虑内分泌治疗的可能性
E、导管内癌保乳术后全乳照射可不需原发灶局部推量
F、以上说法均正确

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3.保乳术的适应证包括
A、单发病灶
B、肿块＜3cm
C、妊娠期乳腺瘤
D、病变位于乳晕外
E、患者自愿
F、以上均对

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4、患者男，62岁，进行性排尿困难2年，发现PSA增高2个月。 2年来无明显诱因出现排尿困难，进行性加重。曾以"前列腺增生"口服盐酸坦索罗辛及前列康治疗，近来排尿困难加重，尿线变细，尿频、排尿费力，无尿急，无尿痛，无发热，夜尿3～4次，2个月前查血PSA（前列腺特异性抗原）7.sng／mi(0～4ng／ml)，查尿常规：WBC 0/HP，RBC 0～1／HP。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核接触史；否认吸烟及饮酒嗜好。体格检查：双肾区无异常隆起及叩击痛，双输尿管移行区无压痛，膀胱区无叩痛。直肠指检：前列腺Ⅱ度增大，左侧叶略膨隆，质地偏硬，未触及明确结节。

1.以下项目中，可能影响PSA检测的数值，应在PSA检测前予以避免的是（）
A、直肠指诊
B、膀胱镜检查
C、导尿
D、前列腺按摩
E、急性前列腺炎
F、服用5a还原酶抑制剂

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2.以下检测中，有助于提高PSA早期诊断准确性的是（）
A、FPSA
B、PSAD
C、PSAV
D、PAP
E、PSP
F、ALP

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3.（提示患者复查PSA 8.8ng／mi(0～4ng／ml)，FPSA 0.88ng/ml，F/T 0.10(>0.15)。经直肠超声示：前列腺增大，前列腺左侧叶外周带低回声结节，警惕前列腺癌。）对于前列腺局部病变的诊断及分期，首选的影像检查是（）
A、X线片
B、CT
C、MRI
D、ECT
E、PET
F、超声造影

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4.为明确诊断，首选的操作是（）
A、DRE
B、膀胱镜活检
C、根治性前列腺切除术
D、前列腺穿刺活检
E、TURP
F、前列腺剜除术

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5.（提示 MRI示：前列腺左侧叶外周带异常信号(T2WI信号减低，增强扫描可见血流信号)，前列腺包膜尚完整；双侧精囊信号正常；盆腔未见明确肿大淋巴结；扫描范围中骨质未见明确转移征象。患者接受前列腺穿刺活检13针，病理示：左侧叶4针发现前列腺癌，Gleason Score3+4=7分；其余活检组织为前列腺增生，未见癌。骨扫描检查：全身骨扫描未见明确放射性摄取增高。）根据2002年AJCC前列腺癌TNM分期，该患者临床分期是（）
A、T1bN0M0
B、T1cN0M0
C、T2aN0M0
D、T2bN0M0
E、T2cN0M0
F、T3aN0M0

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6.以下治疗方案中，不适合该患者的是（）
A、根治性前列腺切除+盆腔淋巴结清扫术
B、外照射+粒子植入
C、外照射+内分泌治疗
D、外照射
E、靶向治疗
F、化疗

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5、患者男，58岁。B超发现左肾占位5天。患者5天前因头晕在当地医院就诊，测血压为150／100mmHg，诊断为"原发性高血压"，予"络活喜"1片Qd，血压控制满意。行B超检查发现患者左肾2.0cm低回声占位，CT（见图71～图73）检查示左肾中极直径2.0cm肿物。患者病程中无低热、盗汗，无肉眼血尿、腰痛及其他不适，体重无明显减轻。既往史：15岁时曾患"肺结核"，抗痨治愈。糖尿病史10年，服用优降糖，血糖控制满意。否认脑血管病史，否认肝炎史；否认药物过敏史。体格检查未发现明确阳性体征。

1.根据CT检查结果，该患者的临床诊断应首先考虑为（）
A、左肾癌
B、左肾错构瘤
C、左肾结核
D、左肾炎性假瘤
E、左肾集合管癌
F、左肾囊肿

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2.（提示患者入院后检查血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明确异常。胸片：未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。）依据中华泌尿外科学会制定的<肾癌诊治指南》中的推荐，对该患者标准的治疗方式是（）
A、根治性左肾切除术
B、射频消融术
C、左肾肿瘤剜除术
D、保留肾单位的手术
E、冷冻治疗
F、单纯左肾切除术

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3.（提示患者接受了经腹膜后入路保留肾单位手术，术后第二天出现头晕、心悸，脉搏100～110次／分，血压95/60mmHg，体温37.5℃，血氧饱和度95%，左腰部引流管引流出鲜红色血性液体350ml，查血常规RBC 2.8×10/L，Hb 70g/L，考虑左肾创面出血。）首先考虑的处理方式是（）
A、急诊手术，行左肾切除术
B、急诊手术，缝合左肾创面
C、急诊手术，根据术中探查结果决定是否行左肾切除
D、左肾动脉栓塞术
E、严密监测患者生命体征及血色素的变化，决定下一步治疗
F、输血、补液及止血治疗，严密监测患者的生命体征及血色素的变化

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4.（提示经2天输血、补液及止血治疗病情趋于平稳。病理结果为左肾透明细胞癌，furhman分级Ⅰ级，肿瘤大小约2.0cm×2.0cm，未侵及肾被膜。）依据2009版AJCC分期标准，该患者的pTNM分期是（）
A、pT1aN0M0
B、pT1bN0M0
C、pT2aN0M0
D、pT2bN0M0
E、pT3aN0M0
F、pT3bN0M0
G、pT3cN0M0

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5.依据中华泌尿外科学会制定的《肾癌诊治指南》中的推荐，对该患者的随诊应包括的项目是（）
A、术后4～6周行肾CT扫描
B、每3～6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次
C、常规随诊内容包括血常规和血生化检查
D、碱性磷酸酶异常升高的患者需要进行核素骨扫描检查
E、定期行胸部X线片（正、侧位）
F、定期腹部超声波检查
G、定期进行脑CT检查

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