试题预览
4、医疗文书改错题
急诊病历首页
姓名：陈×× 性别：男
出生年月：1974年3月2日 民族：汉
婚姻状况：已婚 职业：老师
工作单位：××××××小学
住址：长沙市××××小区××栋302
急诊初诊记录
科别：内科 时间：2006年4月7日
主诉：发热、恶寒、咳嗽3日。
现病史：患者自诉昨天外出衣着不慎而始感喷嚏，鼻塞流涕，咽痒，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自服"速效伤风胶囊"2粒，仍坚持工作。但病情逐渐加重，今日更甚，且伴有头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，遂到本院急诊，现症见：发热恶寒并见，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力。咳嗽，咳白色稀痰，量多，咽痒，鼻塞声重，喷嚏时作，流清涕，纳差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。
既往体健。
体格检查：T38℃,P75次／min,R20次／min,BP120/70mmHg。
神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平稳，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗强直。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率75次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。肠鸣音1～2次/min，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，无病理反射。
辅助检查：血常规：Hb140g/L，WBC4.1×10
／L，N0.53，L0.47。
初步诊断：中医诊断：感冒
风寒证
西医诊断：急性上呼吸道感染
处理意见：
1．留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。
2．柴胡注射液 4mL 肌注 st
0.9%生理盐水 100mL 静脉滴注 bid
青霉素G 240万U 皮试 （ ）
10%葡萄糖注射液 250mL 静脉滴注 qd
炎琥宁注射液 320mg
3．中医治法：辛凉解表，宣肺清热
方药：荆防败毒散
荆芥10g 防风10g 羌活10g 前胡10g
柴胡10g 桔梗10g 独活10g 川芎6g
枳壳12g 茯苓15g 甘草3g
2付，水煎，每日1剂，分两次温服。
4．随诊。
／L，N0.53，L0.47。
初步诊断：中医诊断：感冒
风寒证
西医诊断：急性上呼吸道感染
处理意见：
1．留观、急诊内科护理常规、二级护理、陪护、普食。
2．柴胡注射液 4mL 肌注 st
0.9%生理盐水 100mL 静脉滴注 bid
青霉素G 240万U 皮试 （ ）
10%葡萄糖注射液 250mL 静脉滴注 qd
炎琥宁注射液 320mg
3．中医治法：辛凉解表，宣肺清热
方药：荆防败毒散
荆芥10g 防风10g 羌活10g 前胡10g
柴胡10g 桔梗10g 独活10g 川芎6g
枳壳12g 茯苓15g 甘草3g
2付，水煎，每日1剂，分两次温服。
4．随诊。【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
5、
A.每天至少记录1次，时间具体到分
B.至少2日记录1次
C.至少3日记录1次
D.至少5日记录1次
E.至少4日记录1次
- 1.日常病程记录中，病情危重患者（ ）
【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
- 2.日常病程记录中，病重患者（ ）
【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
