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临床执业医师实践技能

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病历摘要
女性,40岁。月经周期缩短,经期延长,经量增多2年。
患者近2年来月经周期缩短,7~8/24~25天,经量明显增多,不伴痛经。白带正常,既往月经正常。3~4/30天,经量中等,无痛经。G2P1,足月顺产,放置宫内节育器10年。
查体:T36.7℃,P88次/分,R18次/分,BP100/70mmHg。贫血貌,心肺检查未见异常。肝脾肋下未触及。妇科检查:外阴已产式,阴道光滑通畅,宫颈光滑,宫体如13周妊娠大,表面凹凸不平、质硬、活动度较差、双附件未见异常。
实验室检查:血常规:WBC7.9×10/L,N0.75,L0.18,Hb65g/L,Plt265×10/L,尿妊娠试验(-)。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.子宫肌瘤(3分) 2.缺铁性贫血(仅答出“贫血”得0.5分(1分) 3.宫内节育器(1分) (二)主要诊断依据 1.子宫肌瘤 (1)月经周期缩短,经期延长,经量增多2年(1分) (2)妇科检查:宫体如13周妊娠大,表面凹凸不平、质硬、活动度较差(1分) 2.缺铁性贫血:月经量增多.贫血貌,血常规HB65G/L(1分) 3.宫内节育器;放置宫内节育器10年。(1分) 二、鉴别诊断(5分) 1.子宫腺肌病2分 2.卵巢肿瘤(1分) 3.子宫肌瘤恶变(1分) 4.妊娠子宫(1分) 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超检查(1分) 2.血β-hCG检测(0.5分) 3.取环及分段诊刮,刮出物送病理检查(1分) 4.血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定(0.5分) 5.术前检查:血常规、尿常规、凝血功能,肝肾功能,心电图(1分) 四、治疗原则(4分) 1.剖腹探查,切除子宫2分 2.纠正贫血(1分) 3.术后预防感染(1分)
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