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临床执业医师实践技能

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病历摘要
女性,28岁,农民,反复皮肤出血点、瘀斑半年,月经增多3个月。
半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑,以大腿内侧多见,不高出皮面,压之不褪色无鼻出血、牙龈出血,无血尿、血便,黑便及月经量增多,无发热、乏力、骨痛症状,出血点、瘀斑自行消退,但反复出现,未引起患者重视,3个月前出现月经量增多,表现为月经期延长至9~10天,月经量增多,无腹痛,当地医院就诊做腹部B超未见异常,未查血常规,给予口服药(具体不详)治疗无明显缓解。经两个月月经量仍多,并渐感头晕、乏力,活动后心悸,病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可,大小便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往体健,无食物及药物过敏史。已婚:育有一子,健康。
查体:T36.7℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,贫血貌,全身皮肤见散在出血点和多处瘀斑,浅表淋巴及未触及肿大,巩膜无黄染,咽无充血,口腔无溃疡,未见粘膜出血,胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰。心界正常,心尖闻及2/6收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢不肿,四肢关节无肿胀。
实验室检查:血常规:Hb87g/L,MCV,MCH26pg,MCHC28%,WBC7.3×10/L,N0.75,L0.25,Plt10×10/L。便常规,尿常规均未见异常。粒系占40%,各阶段形态和比例正常,红系占45%。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.特发性血小板减少性紫癜(2分) 2.缺铁性贫血(1分) (二)主要诊断依据 1.特发性血小板减少性紫癜 (1)青年女性,慢性病程。(0.5分) (2)临床表现:皮肤出血点、瘀斑,逐渐加重,伴月经量增多。(1分) (3)查体发现皮肤出血点、瘀斑,脾脏不大。(1.5分) (4)血常规提示:血小板减少,白细胞计数及分类正常,小细胞低色素性贫血,骨髓巨核细胞增多,以髓粒巨为主,血小板减少。(1.5分) 2.缺铁性贫血: (1)慢性失血史(月经量增多),出现乏力、头昏、活动后心悸等贫血症状(0.5分) (2)贫血貌,心率快,心尖部2/6级收缩期吹风样杂音(1分) (3)血常规检测符合小细胞低色素贫血,骨髓见成熟红细胞形态偏小,中心被染区扩大(1分) 二、鉴别诊断(3分) 1.药物继发性血小板减少性紫癜(1分) 2.系统性红斑狼疮(1分) 三、进一步检查(5分) 1.抗血小板抗体,出凝血功能,骨髓检查(1分) 2.血清蛋白电泳,免疫球蛋白(IGG,IGA,IGM),补体(C3和C4)测定(1分) 3.腹部B超检查(1分) 4.血清铁和总铁结合力测定(1分) 5.必要时进行妇产科检查(1分) 四、治疗原则6分 1.输注血小板(1分) 2.静脉应用糖皮质激素(1分) 3.大剂量免疫球蛋白静脉滴注(1分) 4.必要时行脾切除(1分) 5.必要时行免疫抑制剂治疗(1分) 6.补充铁剂,治疗缺铁性贫血(1分)
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