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临床执业医师实践技能

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病历摘要 女性,43岁。心悸、胸闷、头晕1周、加重3小时。 患者1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕、休息后则能缓解。发作时自扪脉搏不整齐。未引起重视。3小时前因劳累感心悸、胸闷、头晕加剧。休息不能缓解,伴有气急、出汗而来门诊就诊。患病以来睡眠佳。日常活动正常,大小便正常。15岁时曾患风湿性关节炎,否认有高血压病史。无多食、易饥、消瘦史。无烟酒嗜好,无遗传病家族史。 查体:T36℃,P103次分,R18次/分,BP120/70mmHg,二尖瓣病容,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界无明显扩大,心率124次/分。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(10分) (一)初步诊断(5分) 1.风湿性心脏瓣膜病(0.5分) 2.二尖瓣狭窄瓣关闭不全(2分) 3.心房颤动(2分) 4.心功能Ⅰ级(NYHA分级)(0.5分) (二)主要诊断依据 1.风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄瓣关闭不全 (1)中年女性,有风湿性关节炎史(1分) (2)诱因:劳累(1分) (3)心尖部可闻及双期杂音(1分) 2.心房颤动 (1)症状:心悸、胸闷、头晕(0.5分) (2)心率124次/分,心律绝对不齐,心音强弱不一,脉搏短促(1分) 3.心功能Ⅰ级(NYHA分级) 日常活动不受限制(0.5分) 二、鉴别诊断(4分) 1.先天性心脏病(1分) 2.甲状腺功能亢进症(1分) 3.心肌病(1分) 4.冠心病(1分) 三、进一步检查(4分) 1.心电图及动态心电图(1分) 2.超声心动图(1分) 3.胸部X线片及心肌核素检查(1分) 4.血沉、抗链“O”,凝血功能及甲状腺功能检查(1分) 四、治疗原则(4分) 1.一般治疗:休息、吸氧(0.5分) 2.抗凝治疗(1分) 3.恢复窦性节律,必要时行电复律术(1分) 4.控制心室率(1分) 5.对症治疗,必要时瓣膜置换术(0.5分)
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