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临床执业医师实践技能

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女性,28岁,农民。反复皮肤出血点、瘀斑半年,月经增多3个月。
半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑,以四肢多见,不高出皮面,压之不褪色,无鼻出血、牙龈出血,无血尿、血便,黑粪及月经量增多。无发热、乏力、骨痛症状,出血点可自行消退,但反复出现,未引起患者重视。3个月前开始出现月经增多,表现为经期延长至9~10天,月经量增多,无腹痛。当地医院就诊做腹部B超未见异常,未查血常规。予口服药(具体不详)治疗无明显缓解。近2个月月经量仍多,并渐感头晕、乏力,活动后心悸。病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可,大小便正常,睡眠可。体重无明显变化。既往体健,无食物及药物过敏史。已婚,有一子健康。
查体:T 36.7℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg。贫血貌,皮肤全身见散在出血点和数处瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。咽无充血,口腔无溃疡,未见鼻腔出血,胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰。心界正常,心尖部2cm处可闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
实验室检查:血常规:Hb 87g/L,RBC 1.63×10/L,WBC 7.3×10/L,N 0.75,L 0.25,Plt 11×10/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.特发性血小板减少性紫癜 2.缺铁性贫血 (二)主要诊断依据 1.特发性血小板减少性紫癜 (1)青年女性,慢性病程。 (2)临床表现:皮肤出血点、瘀斑,逐渐加重,伴月经量增多。 (3)查体发现皮肤出血点、瘀斑,脾脏不大。 (4)血常规示:血小板减少,白细胞计数及分类正常。小细胞低色素性贫血,骨髓巨核细胞增多,以颗粒巨为主,产血小板减少。 2.缺铁性贫血 (1)慢性失血史(月经量增多),出现乏力、头晕,活动后心悸等贫血症状。 (2)贫血貌,心率快,心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。 (3)血常规检查符合小细胞低色素性贫血,骨髓见成熟红细胞形态偏小,中心淡染区扩大。 二、鉴别诊断 1.药物继发性血小板减少性紫癜 2.系统性红斑狼疮 三、进一步检查 1.血小板相关抗体(PAlG)检查。 2.血清ANA谱,免疫球蛋白(IGG,IGA,IGM),补体(Cl和C4)测定。 3.腹部B超检查。 4.血清铁蛋白,总铁结合力测定。 5.必要时行妇科检查。 四、治疗原则 1.血小板成分输注。 2.大剂量免疫球蛋白静脉输注。 3.静脉应用糖皮质激素。 4.必要时行脾切除。 5.必要时采用免疫抑制剂治疗。 6.补充铁剂,治疗缺铁性贫血。
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