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临床执业助理医师实践技能

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【病例摘要】 患者男性,60岁。 主诉:持续心前区痛2h。 现病史:2h前搬重物时突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年,最高血压为170/105mmHg,未规律治疗,无药物过敏史,吸烟20年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R22次/分,BP150/90mmHg,半卧位,全身浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心界不大,心率100次/分,心律齐,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音,两肺叩诊呈清音,两肺底可闻及细小湿啰音,腹平软,肝脾未及,双下肢无水肿。 辅助检查:Hb134g/L,WBC9.6×10/L,中性粒细胞为0.72,淋巴细胞为0.26,单核细胞为0.02,血小板(PLT)250×10/L,尿蛋白微量,尿糖(-),尿酮体(-),镜检(-)。

正确答案:【评分要点】 1.诊断及诊断依据 (1)诊断 ①冠心病、急性心肌梗死。 ②急性左心衰竭。 ③高血压病(2级,极高危险组)。 (2)诊断依据 ①老年男性,持续心前区痛4h不缓解,口服硝酸甘油无效。 ②有急性左心衰竭表现,如憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿啰音。 ③高血压病(2级、极高危险组),有高血压病史,最高血压为170/105mmHG。有吸烟等冠心病危险因素。 2.鉴别诊断(5分) ①心绞痛。 ②高血压心脏病。 ③夹层动脉瘤。 ④心肌炎。 ⑤心包炎。 3.进一步检查(4分) ①心电图、心肌坏死标记物、心肌酶谱检查。 ②床旁胸片、超声心动图检查。 ③血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查。 4.治疗原则(3分) ①心电监护和一般治疗,包括吸氧等。 ②扩血管和止痛(吗啡或哌替啶)。 ③抗血小板聚集和抗凝治疗。 ④再灌注心肌治疗,包括溶栓或急诊PTCA。 ⑤并发症治疗,治疗心衰。 ⑥高血压暂不处理,注意观察。
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