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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要:男性,32岁,间断上腹痛,反酸、胃灼热8余年,加重2天,呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,反酸、胃灼热,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。近2天来加重,纳差,服药后无效。6小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约500g,并呕吐咖啡样液体1次,约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。平素二便正常,睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。 查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg。神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音10次/分,双下肢无水肿。 实验室检查:Hb80g/L,WBC5.0×10/L,分类N65%,L32%,M3%,PLt300×10/L,大便隐血强阳性。

正确答案:

分析参考:(22分) 1.诊断及诊断依据:(8分) (1)诊断(4分) ①胃溃疡,合并出血。(3分) ②失血性贫血,休克早期。(1分) (2)诊断依据(4分) ①规律性餐后上腹痛,制酸药可缓解。(2分) ②呕血,黑便,大便隐血阳性。(1分) ③查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,HB80G/L(<120G/L)。(1分) 2.鉴别诊断:(6分) (1)胃癌。(2分) (2)肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。(1分) (3)出血性胃炎。(2分) 3.进一步检查:(4分) (1)急诊胃镜。(2分) (2)X线钡餐检查(出血停止后)。(2分) (3)肝肾功能。(1分) 4.治疗原则:(4分) (1)对症治疗,必要时抗休克输血。(2分) (2)抗溃疡病药物治疗。(2分)

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