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临床执业助理医师实践技能

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简要病史:男,19岁,2小时前呕血1次急诊就诊。 本例患者可能是食管贲门黏膜撕裂症引起的呕血,相关的病史采集应包括:

正确答案:(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊 (1)明确是否为呕血:注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 (2)起病诱因:呕血前有无呕吐或干呕,有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。 (3)呕血的颜色:有助于推测出血的部位和速度,如食管病变或出血量大、出血速度快者多呈鲜红色或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。 (4)呕血量:可作为估计出血量的参考,但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道,故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况,有否口渴、黑嚎、头晕、出汗、心悸等症状。 (5)相关伴随症状:如有无伴上腹痛等情况。 (6)发病以来饮食、大小便情况。 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。 (2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗,若用过,疗效如何? (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、肝硬化等。 3.有无烟酒嗜好。 4.有无肿瘤等家族史。
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