痔
正确答案:痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团，或因肛管皮下血栓形成及其因炎症刺激所增生的结缔组织而成，俗称痔疮。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发生。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。
Ⅰ内痔
内痔是指肛门齿线以上直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团，是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。
【病因病机】
内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
【诊断要点】
1．便血 是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。
2．脱出 随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿。
3．肛周潮湿、瘙痒 痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。
4．疼痛 脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。
5．便秘 患者常因出血而入为地控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。
6．指诊检查 可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下可见齿线上黏膜隆起，呈暗紫色或深红色。
内痔的分度：
Ⅰ度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。
Ⅱ度：常有便血，排便时有时脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需要用手还纳。
Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。
【类证鉴别】
1．直肠息肉 多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。
2．肛乳头肥大 呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
3．脱肛 直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。
4．直肠癌 多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
5．下消化道出血 溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需做乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。
6．肛裂 便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。
【辨证论治】
(一)内治
适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。
1．风热肠燥证
主症：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
病机概要：风者善行而数变，而且多夹热，热伤肠络，血不循经，下溢则便血。因风而引起的便血，其色鲜红，出血急暴，呈喷射状，多见于内痔实证。
治法：清热凉血祛风。
代表方剂：凉血地黄汤加减。
常用药物：生地、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥等。
2．湿热下注证
主症：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
病机概要：饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生，湿与热结，致肛门部气血纵横，筋脉交错，热迫血络而发内痔出血。
治法：清热利湿止血。
代表方剂：脏连丸加减。
常用药物：黄连、槐角、猪大肠、地榆炭、仙鹤草等。
3．气滞血瘀证
主症：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
病机概要：风湿燥热下注蕴结大肠，气血瘀滞不通。
治法：清热利湿，行气活血。
代表方剂：止痛如神汤加减。
常用药物：当归、黄柏、桃仁、槟榔、苍术、秦艽、防风、泽泻、大黄等。
4．脾虚气陷证
主症：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手还纳，便血色鲜或淡。
病机概要：脾虚失摄，中气下陷，则见内痔脱出不纳，兼见便血色鲜或淡。
治法：补中益气，升阳举陷。
代表方剂：补中益气汤加减。
常用药物：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、甘草、当归等。
(二)外治
适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。
1．熏洗法 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液做湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。
2．外敷法 将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散等。
3．塞药法 将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如痔疮栓。
4．枯痔法 即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
(三)其他疗法
1．插药疗法(枯痔钉疗法)
适应证：各期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌证：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。
操作方法：术前嘱患者排空大便或灌肠1次。然后取侧卧位或截石位，充分暴露肛门，术者左手中、食两指在患者肛缘处按压向外牵拉，使内痔暴露固定于肛外，做痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾端，距齿线上0．3～0．5Cm处，沿肠壁纵轴成25°～35°方向旋转插入痔核中心，深约1Cm，以不插入肌层为度。插钉多少视痔核大小而定，一般每痔1次插4～6根，间距0．3～0．5Cm。剪去多余的药钉，但应使钉外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插毕后，即将痔核推回肛门内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核萎缩脱落。 注意事项：①插钉不要重叠，深浅要适当，过深可引起括约肌坏死、感染、疼痛，太浅则药钉易脱落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血点插钉一根即可止血。③一次插钉数量不超过20根。
2．注射疗法
适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。
禁忌证：外痔、内痔伴肛门周围急、慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
常用药物：5％～10％石炭酸甘油、5％鱼肝油酸钠、4％～6％明矾液、消痔灵(硬化萎缩剂)、枯痔液、新六号枯痔注射液(坏死枯脱剂)等。
操作方法：以消痔灵注射法为例。局部麻醉消毒后，在肛门镜下或将痔核暴露于肛外，检查内痔的部位、数目，并做直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。黏膜消毒后用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一步为痔核上方的痔上动脉区注射，用1：1浓度(即消痔灵液用1％普鲁卡因稀释1倍)注射1～2ml。第二步为痔黏膜下层注射，用1：1浓度在痔核中部进针，刺入黏膜下层后行扇形注射，使药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般为3～5ml。第三步为痔核黏膜固有层注射，当第二步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1～2ml。第四步为洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿线上0．1Cm处进针，刺入痔体的斜上方0．5～1Cm行扇形注射，一般注药1～3ml，一次注射总量15～30ml。注射完毕，肛内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。
注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射，否则针孔过大，进针处容易出血。进针后应先作回血试验，注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱刺，以免过多地损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的硬化或枯脱时间。勿将药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期，防止便秘努挣撕脱痔核而引起大出血。
3．结扎疗法
(1)贯穿结扎法
适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝肾疾患或血液病患者；临产期孕妇。
术前准备：清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便。患者取侧卧位(患侧在下)或截石位。肛门周围剃毛，并用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，拭净。肛周消毒后铺消毒巾。
注意事项：结扎内痔时，先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死，或并发肛周脓肿。结扎紧线时，夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出，不放松易过多地结扎到直肠黏膜；过早松开则线易向外滑，只结扎住痔的半截。结扎术后当天不宜大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加重疼痛反应。痔下端的结扎线要嵌入小切口内，否则扎到肛管皮肤会引起剧痛。结扎后的7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努挣，以避免术后的大出血。
(2)胶圈套扎法
适应证：Ⅱ～Ⅳ期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌证：同贯穿结扎法。
操作方法：常用的有套扎器套扎法和双钳套扎法。
手术后的常见反应及处理方法：①疼痛：手术后用1％盐酸普鲁卡因10ml在中髎或下髎穴封闭(每侧5ml)，或口服索米痛片，必要时肌注苯巴比妥钠0．1G或盐酸哌替啶50～100mG。②小便困难：应消除患者精神紧张；下腹部热敷，或针刺三阴交、关元、中极等穴，留针15～30分钟；或用1％盐酸普鲁卡因10ml长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。③出血：内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合结扎，彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压下降者，给快速补液、输血、抗休克。④发热：一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。⑤水肿：以朴硝30G煎水熏洗，每日1～2次，或用1：5000高锰酸钾溶液热水坐浴后，敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
【预防与调护】
1．养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部淤血。
2．注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3．避免久坐久立，进行适当的活动，或定时做肛门括约肌运动。
4．发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。
Ⅱ外痔
外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维组织增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔和血栓性外痔等。
一、结缔组织外痔
【病因病机】
结缔组织外痔多由肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努责，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，日久结为皮赘。痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。
【诊断要点】
1．肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶因染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在。
2．若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花冠状的，多见于经产妇。
【辨证论治】
本病一般不需治疗，当外痔染毒，肿胀发亮，坠胀疼痛者，可用熏洗法，方用苦参汤加减，或外敷消痔膏、黄连膏等。对反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者，可考虑在无炎症的情况下手术切除。
二、静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。
【病因病机】
多因内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加，致筋脉横解，瘀结不散而成。
【诊断要点】
1．发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。
2．一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。
3．有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。
【辨证论治】
一般不需内治。若染毒者，可按下述方法治疗。
1．内治
湿热下注证
主症：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
病机概要：湿热下注，气血瘀滞。
治法：清热利湿，活血散瘀。
代表方剂：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。
常用药物：萆薢、当归、丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏仁、秦艽等。
2．外治 肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗、外敷黄连膏等。
3．其他疗法 彻底治疗应做静脉丛剥离术。
三、血栓性外痔
血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。
【病因病机】
由于排便努挣或用力负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀积皮下而成。
【诊断要点】
1．肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。有时经3～5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
2．检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。
【类证鉴别】
1．内痔嵌顿 齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂，伴有感染时有分泌物和臭味。
2．肛裂 肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。
【辨证论治】
1．内治
血热瘀结证
主症：肛缘肿物突起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀，伴口渴、便秘，舌紫，苔薄黄，脉弦涩。
病机概要：排便努挣或用力负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀结成块所致。
治法：清热凉血，散瘀消肿。
代表方剂：凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。
常用药物：生地、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥等。
2．外治 用苦参汤熏洗，外敷消痔膏。
3．其他疗法 血栓外痔剥离术。
(1)适应证：血栓外痔较大，血块5～7天不能吸收，炎症水肿局限者或患者疼痛难忍者。
(2)操作方法：取侧卧位，病侧在下方，局部消毒。局麻后在痔中央做放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离并摘除。修剪伤口两侧皮瓣，使创口敞开，用凡士林纱条填塞。外盖无菌纱布，宽胶布固定。每日便后熏洗换药。
【预防与调护】
参见内痔。
Ⅲ混合痔
混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分与外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。
【病因病机】
多因内痔反复脱出，或经产努力，或长期便秘或腹泻腹压增加，致筋脉横解，瘀结不散而成。
【诊断要点】
1．内痔与外痔相连，无明显分界，用力排便或负重等致腹压增加时，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。
2．肛诊括约肌间沟消失。
【辨证论治】
1．内治 参见内痔。
2．外治 参见静脉曲张性外痔。必要时行外痔剥离、内痔结扎术。
【预防与调护】
参见内痔。
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