【第一站 辨证论治】 张某，女，52岁，已婚，教师。2003年3月14日就诊。 胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。现前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，Ⅴ、Ⅴ、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平"。1999年绝经。查体：T36.5℃，P76次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。神志清，体态适中，唇暗，舌质紫暗，脉沉涩。辅助检查：血胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。 【答题要求】 1．根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断。请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合），请与悬饮相鉴别（中医）。

正确答案:患者姓名：张某 性别：女 年龄：52岁 职业：教师 婚况：已婚 主诉：胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。 现病史：患者半年前出现胸部闷痛，此后反复发作。3天前患者胸部闷痛加剧，为前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解。胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，ⅴ、ⅴ、ⅰ、avl导联的st段下移为0.1mv，t波低平"。现症：前胸刺痛，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常 体格检查：t36.5℃，p76次／分，r16次／分，bp120/80mmhg。 一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质紫暗，苔薄。 脉象：脉沉涩。 皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常 腹部（肝、脾）：无异常 二阴、脊柱四肢：无异常 神经系统：无异常 实验室检查：心电图示：窦性心律，ⅴ、ⅴ、ⅰ、avl导联的st段下移为0.1mv，t波低平。血胆固醇6.2mmol/l，三酰甘油4.76mmol/l，血黏度增高。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胸痛为主症，诊断为胸痹。气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。 中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。 西医诊断依据： 1．绝经后女性。 2．前胸刺痛反复发作半年，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，每次持续2～3分钟，可经休息缓解，或含服麝香保心丸可缩短发作时间。 3．心电图检查ⅴ、ⅴ、ⅰ、avl导联st段下移0.1mv，t波低平。 4．实验室检查：血胆固醇6.2mmol/l，三酰甘油4.76mmol/l，血黏度增高。 西医鉴别诊断：当与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，心电图呈动态演变，心肌酶学检查及ctnt阳性。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证型诊断：心血瘀阻 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 治疗方案： 中医治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。 柴胡9g 枳壳9g 当归12g 赤芍12g 川芎9g 桃仁9g 红花6g 郁金12g 降香9g 延胡索12g 甘草6g 三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。 西医治疗原则及方法： 1.休息，低盐低脂饮食，吸氧(prn)。 2．扩冠，β受体阻滞剂、ccb类保护心功能、控制血压，抗血小板，调脂，对症治疗。