考前冲刺三(案例分析题)

试题预览

1、患者男性，21岁，反复心慌伴晕厥2年，再发心慌2天。患者于2年前多于剧烈活动后出现心慌，伴晕厥3次，无胸闷、胸痛、气促、发热等不适。发作时均在医院治疗（具体用药不详）后症状缓解，但呈反复发作。2年前被诊断为“致心律失常型右室心肌病，室性心动过速”，给予ICD植入术。并长期服药治疗（倍他洛克，能气朗等），症状控制可，近2月来因劳累出现反复发作心慌，发作时心率为110～130次／分，伴乏力食欲缺乏，稍活动感头晕，休息后可缓解，无胸痛、气促、发热等。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝、血吸虫病史，无药物过敏史。

1.根据目前的信息，该患者最可能的诊断是
A、属于生理反应的范畴
B、药物中毒
C、器质性心脏病
D、全身性疾病
E、心律失常
F、自主神经功能紊乱

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2.［体检结果］T 36℃，R 20次／分，P 116次／分，BP 90/60mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及哕音。心率116次，分，心律轻度不齐，心尖部第一心音分裂。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。根据目前的信息，下一步的辅助检查应选择
A、血常规、尿常规、大便常规
B、肝功能、肾功能、电解质
C、甲功三项
D、放射性核素检查
E、心电图检查
F、心一肺运动试验

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3.［检查结果］①心电图检查：心房率：75次／分，心室率：127次／分，QRS波群形态畸形，P波与QRS波无关，QRS波频率>P波频率。②实验室检查：血常规：WBC 5.7G/L，N 53.82%，RBC 3.73T/L，Hgb 67g/L，HCT 34.9%，PLT 119G/L。尿常规和大便常规正常。凝血功能：PT 17.0s，INR 1.42。肝肾功能电解质：总胆红素53.5μmol/L，直接胆红素23.1μmol/L，γ-GT 310U/L，胆汁酸14.5μmol/L，ALT 117U/L，AST 70U/L，清蛋白40.4g/L，球蛋白20.6g/L；Cr 77.3μmol/L，尿酸463.8μmol/L；K3.9mmol/L，Na139mmol/L，Cl104mmol/L，Ca2.29mmol/L。血糖血脂：血糖4.3mmol/L，TG 1.91mmol/L，TC 3.97mmol/L，HDL-C1.16mmol/L，LDL-C 2.18mmol/L，Apo Al 1.10g/L，Apo B 0.28g/L。D-Dimer：0.34mg/L(<0.50mg/L)。该患者可进一步诊断为
A、房性心动过速
B、预激综合征
C、室性心动过速
D、心房颤动
E、心室颤动
F、室内传导阻滞

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4.对该患者，当前应采取的治疗措施有
A、间断吸氧
B、心肌营养支持
C、药物降低心率
D、电复律
E、植人心脏起搏器
F、外科治疗

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2、患者男性，45岁。二十余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于感冒受凉后加重，严重时伴有轻微喘息，不伴有长期低热、乏力、盗汗、胸痛、咯血、心慌等症状，未行正规诊疗，仅于症状严重时给予抗生素、止咳化痰等处理，短期治疗后症状可缓解。两月前受凉后咳喘症状再发加重，咳痰为灰白色黏液痰，量较多，伴明显活动后气促，在当地给以抗感染（具体不详）、镇咳化痰（痰易净、咳特灵等）等治疗效果不佳，喘憋症状逐渐加重，并出现夜间不能平卧入睡。近期病程中不伴发热畏寒、心慌、胸痛、咯血、晕厥、腹胀食欲缺乏、尿量减少及下肢水肿。曾在外院行胸片检查，提示“双肺纹理明显增强，普大心，心影增大成烧瓶样”。病程中患者近期精神睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显下降，体重变化不明显。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝等传染病病史，无食物、药物过敏史。有30年吸烟史，日均10支；30年饮酒史，日均250ml。长期从事接触粉尘类物质的工作（石料加工），因慢性咳喘在外院曾经诊断为“慢性支气管炎”。否认先天性心脏病、消化、内分泌、血液及神经系统疾病病史。查体：T 36.8℃.P 86次／分，R 22次／分，BP 110/88mmHg。发育正常，营养稍差，神志清楚，慢性病容，扶行步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀（手指氧饱和度96%），咽部略充血，颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿啰音，可闻及少许散在哮鸣音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未闻及心包摩擦音和心包叩击音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肝颈反流征及移动性浊音（-），肠鸣音正常存在，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常，周围血管征（-）。

1.根据目前的信息，关于该患者叙述，正确的有
A、可以明确为矽肺
B、有呼吸道感染的可能
C、可能为心源性呼吸困难
D、可能有心脏的增大
E、可能有心包积液
F、心脏疾患可能是目前患者的主要病因

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2.［辅助检查结果］①心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。②心肌损伤标记物：CK-MB质量测定1.0ng/ml，TNI 0.001ng/ml。NT-proBNP：200.4pg/ml。③血常规：WBC 6.4G/L，N 70.8%，RBC 3.99T/L，HGB 103g/L，PLT 319G/L。④甲状腺功能、凝血功能、尿常规和大便常规正常。⑤肝肾功能电解质：胆红素正常，ALT 84U/L，AST 45U/L，总蛋白65.4g/L，清蛋白38g/L；Bun 5.89mmol/L，Cr 76.1μmol/L，尿酸正常；K+3.8mmol/L，余电解质正常。血糖血脂：FBG 5.7mmol/L，TG 0.76mmol/L，TC 2.68mmol/L，HDL-C 0.9mmol/L，LDL-C 1.19mmol/L。D-Dimer<0.50mg/L。⑥胸部X线片检查：肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大。⑦超声心动图检查：大量心包积液（平卧位：右室前壁前暗区厚约1.2cm，左室后壁后暗区厚约3.1cm，左室侧壁侧暗区厚约2.9cm），余心脏形态结构及瓣膜活动正常。⑧腹部B超检查：肝胆胰脾，腹膜后大血管旁未见明显异常，未见明显腹腔积液。结合辅助检查结果，可以得出结论有
A、急性心肌受损
B、双肺感染可疑
C、很可能为肺栓塞引起的呼吸困难
D、存在心源性呼吸困难
E、心包炎症为慢性性期
F、心包积液压迫支气管、肺和肺淤血是呼吸困难急性加重的主要原因

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3.［进一步辅助检查结果］①肺部CT平扫：左肺下叶降主动脉旁结节，性质待定；双肺间质性病变；左肺多发低密度类结节灶，双侧叶间裂增厚，其中左侧斜裂上多发小结节灶，鉴别于肿瘤与炎性病变；纵隔及双侧腋窝淋巴结增多，增大；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性膨胀不全；心包积液。②心包积液检查：血性浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数：50000×10/L，白细胞总数：1800×10/L。生化：总蛋白48.3g/l，总胆固醇2.0mmol/L，LDH 269U/L，ADA 15U/L。心包积液细胞学：镜检见大量红细胞，部分淋巴细胞，少量可疑核异质细胞。心包积液涂片未找到抗酸杆菌。③痰液检查：涂片未找到真菌及抗酸杆菌，培养结果为正常口腔细菌生长。④血液结核相关抗体、肿瘤标记物、自身免疫抗体、病毒学均为阴性结果。根据目前的信息，该患者心包积液的病因基本可排除的是
A、病毒感染
B、化脓性感染
C、结缔组织疾病
D、肾源性疾病
E、肿瘤
F、结核感染

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4.该患者可诊断为
A、急性心包炎
B、充血性心力衰竭
C、慢性间质性肺疾病
D、肺部感染
E、大量心包积液（肿瘤性可能性大）
F、肺动脉高压

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5.关于该患者的治疗，正确的有
A、卧床休息、吸氧
B、鼓励高蛋白、高热量和维生素饮食
C、心包穿刺抽液减压
D、氟喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星）静脉点滴
E、抗肿瘤化疗
F、抗结核治疗

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3、患者男性，68岁。有较长时间反复出现活动后气促的症状，5年前曾经就诊行心脏超声检查提示有心脏瓣膜病，主动脉瓣轻，中度狭窄，后间断服用利尿剂等药物，最近轻微活动就可出现气促症状，同时伴有胸前区疼痛。

1.如果5年前的诊断成立，关于主动脉瓣狭窄，下列叙述正确的有
A、最常见的病因是先天性主动脉瓣畸形
B、单纯的风湿性主动脉瓣狭窄居多，少数并二尖瓣病变
C、患者出现气促症状多与活动相关
D、心脏瓣膜病进展可导致胸痛症状
E、体循环栓塞以脑栓塞最常见
F、终末期右心衰多见

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2.［问诊结果］患者既往身体健康，无心血管疾病史。10年前开始常于活动时出现气促症状，休息后能逐渐缓解，未出现过晕厥，夜间一直能平卧入睡，无端坐呼吸，双下肢水肿等其他心衰症状。病初症状较轻未介意，5年前，由于体力活动稍受限，到当地医院就诊发现心脏瓣膜病，主动脉瓣轻一中度狭窄，间断服用过利尿剂，β受体阻滞剂等药物，症状缓解不明显，后自行停服。一周前轻微活动时就可出现气促不适，症状较前加重，并且伴有胸痛，为行进一步诊治来我院住院治疗。［体检结果］T 36.8℃，P 88次／分，R 20次／分，BP 130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，双肺底听诊可闻及少量湿啰音。心界扩大，律齐，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统检查未见异常。根据问诊和体检结果，进一步的辅助检查应选择
A、心电图
B、BNP
C、ESR、ASO、CRP
D、心脏超声
E、胸部X线片
F、冠脉造影

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3.［辅助检查结果］①血常规：N 77%↑。②BNP 850pg/ml。③尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶+Tnl、ESR、ASO、CRP均在正常范围。④心脏超声：主动脉瓣瓣缘回声增强、瓣叶变形、僵硬，瓣叶开放明显受限，左室增大，室壁增厚。⑤胸部影像学：双肺轻度淤血，左心增大。⑥冠状动脉造影：冠状动脉未见异常。根据目前的信息，应采取的临时急症处理措施包括
A、无需特殊治疗
B、避免剧烈运动
C、小剂量利尿剂
D、小剂量硝酸甘油
E、大剂量β受体阻滞剂
F、小动脉血管扩张剂

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4、患者女性，70岁。2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min左右，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。 T 36℃，R 20次／分，P 59次／分，BP 150/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音及附加音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

1.该患者最可能的诊断是
A、稳定型心绞痛
B、不稳定型心绞痛
C、心肌梗死
D、左心衰竭
E、肥厚梗阻型心肌病
F、心包炎

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2.［辅助检查结果］①静息时心电图：窦性心律，T倒置。②发作时心电图：入院后患者于病区步行活动时胸闷再发，T双向低平，“假性正常化”，时测Tnl 0.003ng/ml（参考值<0.3ng/ml）。③缓解时心电图：立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后症状缓解，T波恢复静息时倒置状态，第二日复查Tnl 0.001ng/ml(参考值<0.3ng/ml)。④心脏超声：升主动脉稍宽，左房稍大。⑤胸片：未见明显异常。⑥肝肾功能电解质心肌酶谱：ALT 17U/L；AST 18U/L；BUN 5.17mmol/L；Cr 49.3μmol/L；Na 139mmol/L；K 4.2mmol/L；CK-M B1.1ng/ml（参考值<6.6ng/ml）；Tnl0.001ng/ml（参考值<0.3ng/ml）。⑦血脂、血糖、甲状腺功能：空腹血糖5.6mmol/L；总胆固醇4.89mmol/L；甘油三酯1.46mmol/L；HDL-C 1.36mmol/L；LDL-C 3.17mmol/L。⑧血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查都未发现异常。根据辅助检查结果，该患者可进一步诊断为
A、稳定型心绞痛
B、不稳定型心绞痛
C、心肌梗死
D、左心衰竭
E、心包炎
F、心理性疾病

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3.该患者的治疗可选用药物有
A、硝酸酯制剂
B、β受体阻滞剂
C、钙拮抗剂
D、阿司匹林
E、地高辛
F、他汀类药物

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4.经过抗心肌缺血、抗血小板、ACEI及他汀等药物治疗，患者在住院期间仍有心绞痛发作，且发作时心电图变化特点类似。目前应采取的进一步检查为
A、心室造影
B、心脏X线
C、冠脉造影
D、运动试验
E、心肌活检
F、心脏CT

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