考前冲刺二(案例分析题)

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1、患者男性，41岁。咳嗽7天，咳痰、高热5天，加重伴气短1天。既往身体健康，无基础心肺脑疾病或肝肾疾病，无糖尿病，无传染病接触史。吸烟，400年支。数日前，患者于劳累、着凉后开始咳嗽，晨起及夜间频繁，白天偶有咳嗽。初为干咳，未诊治。两天后开始咳少量黄白痰，白天咳嗽次数增多，且晨起及夜间睡前发热，体温逐渐升高，最高温度达39.3℃，无寒战，自服退热药后，体温降至正常，夜间无盗汗。于所在单位诊所诊断为急性上呼吸道感染，口服头孢呋辛250mg/次，日二次，连用五天。期间曾间断腹泻两次，均为稀水样便，量不多，便前有轻微脐周绞痛，便后腹痛消失，无里急后重，无恶心或呕吐，无反酸或嗳气。因咳嗽，咳痰和发热症状无改善遂于当地医院就诊，血常规检查示白细胞增多，胸片示肺野内斑片状密度增高影，诊断为肺炎。停用头孢呋辛，改用阿奇霉素0.5g/次，日一次口服。当晚体温再次升高至40℃，并自觉气短、呼吸急促，应用退热药体温下降后仍觉气短。无胸痛，无咯血，日常活动不受限，夜间可平卧入睡。次日晨起觉气短加重。病来饮食、睡眠基本正常，尿量正常。

1.提问1：该患者应首先考虑的诊断为
A、肺部肿瘤
B、支气管炎
C、肺间质性疾病
D、社区获得性肺炎
E、肺血管疾病
F、肺结核

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2.提问2：该患者最可能的病原菌为
A、肺炎链球菌
B、肠道革兰阴性杆菌
C、金黄色葡萄球菌
D、厌氧菌
E、绿脓杆菌
F、军团菌

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3.提问3：［体格检查结果］T39℃，R36次/分，P76次/分，BP130/80mmHg。神清语明，呼吸促，自主体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征，颈部及锁骨上下未触及淋巴结。呼吸动度和触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。肺界正常。双肺肩胛下区可闻及致密中小水泡音。心界正常，心音纯，律整，心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹部及四肢查体无异常。根据病史和体检，该患者应做的辅助检查包括
A、血常规、CRP、ESR
B、血清军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体
C、动脉血气分析和血离子
D、肺功能测试
E、血肿瘤标记物、痰查瘤细胞
F、胸部正侧位像及肺CT

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4.提问4：［检查结果］①血常规：WBC18×10/L，N83%，RBC4.1×10/L，HGB135g/L，PLT243×10/L，CRP明显增高，ESR明显增快。②血清军团菌抗体（间接免疫荧光法）1：32、支原体抗体（补体结合试验）阴性、衣原体抗体（微量免疫荧光）阴性、病毒抗体系列阴性、结核抗体阴性、尿军团菌抗原阴性。③痰涂片查细菌、结核菌：未见。④动脉血气分析(未吸氧):pH7.44，PaO72mmHg，PaCO36mmHg，HCO22mmol/L,BE-3mmol/L。⑤血离子：Na126mmol/L,K4mmol/L,Cl101mmol/L,Ca2.37mmol/L,P0.91mmol/L，Mg1.1mmol/L。⑥血肿瘤标记物阴性，痰中未见瘤细胞。⑦肝功、肾功及尿常规均正常。⑧肺CT:示双下肺基底段大片状密度增高影，右侧明显。该患者应选用的治疗药物
A、糖皮质激素
B、氯霉素
C、莫西沙星静脉
D、利巴韦林
E、伊曲康唑
F、甲硝唑

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2、患者男性，34岁，矿工。咳嗽、发热、呼吸困难1个月。既往确诊为矽肺3年。本次发病前自觉受凉，病初为干咳，伴轻度活动后气短，未予在意，之后咳嗽持续存在，伴黄痰，呼吸困难进行性加重，不能平卧，体温升高，多于午后出现，体温37.5～38.2℃，盗汗、乏力明显，先后应用阿奇霉素2周、头孢他啶2周，疗效不佳，上述症状日趋加重。

1.提问1：根据目前的信息，该患者在矽肺的基础上可能合并的疾病有
A、肺结核
B、肺癌
C、肺部感染
D、心力衰竭
E、支气管哮喘
F、肺栓塞

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2.提问2：［体检结果］T37.8℃，R22次/分，P94次/分，Bp90/60mmHg，消瘦貌，神志清楚，呼吸急促，半卧位，锁骨上未触及肿大淋巴结，口唇发绀，气管居中，胸廓对称，双下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。心界向两侧扩大，心音遥远，心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。根据问诊和体检结果，应选择的辅助检查包括
A、血常规、ESR、CRP
B、血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体试验
C、心电图和心脏彩超
D、PPD试验
E、支气管显微镜
F、肺部CT

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3.提问3：［检查结果］①血常规：WBC10.3×10/L，S73%，L26%，M1%，RBC3.35×10/L，Hb92g/L，PLT332×10/L。②CRP：轻度升高；ESR：40mm/h；③血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体：均阴性。④血结明试验：阳性。痰液涂片检查：为革兰氏阴性杆菌，未见结核杆菌。⑤动脉血气(未吸氧)：pH7.45，PaO69mmHg，PaCO32mmHg。⑥肺CT：双肺多发小结节影，双侧心缘旁索条状致密影，纵隔淋巴结肿大，双侧胸腔积液，以左侧明显，心包积液。⑦心电图：肢导低电压。⑧心脏彩超：心包积液，射血分数(EF)55%，左室收缩功能正常。根据目前的信息，可以得到的结论有
A、需在治疗过程中进一步完善其他检查
B、应寻找既往肺CT，明确基础病变情况
C、患者存在肺部感染，且累及胸膜和心包
D、矽肺的基础上合并有肿瘤
E、应立即调整抗生素
F、应注意有无心脏病加重导致的心功能不全

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4.提问4：该患者目前应首选的抗生素为
A、大环内酯类
B、四环素类
C、林可霉素类
D、喹诺酮类
E、磺胺类
F、广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

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5.提问5：头孢哌酮/舒巴坦治疗5天患者体温无变化，仍可达38℃。此间检查结果回报：①PPD：皮肤硬结直径20mm×20mm;②血肿瘤系列抗原：阴性；③痰查瘤细胞：阴性；④痰细菌培养：未见细菌生长；⑤血培养：未见细菌生长；⑥左侧胸腔穿刺抽出淡黄色液体800ml，为渗出液，LDH230IU/L，未见结核菌和瘤细胞，胸腔积液结明试验阳性；⑦心包穿刺：抽出淡黄色液体140毫升，为渗出液，LDH212IU/L，未见结核菌和瘤细胞，结明试验阳性。⑧风湿三项、ANA/ENA谱均阴性。再次询问病史得知，患者父亲为肺结核病人，正在抗结核治疗，患者曾照顾过父亲。另外，经过胸腔和心包穿刺后，患者呼吸困难症状明显缓解，积液生长缓慢，与CT相比，患者症状相对逍遥。反复痰查结核菌阴性，再次痰菌培养仍无致病菌生长。根据目前的信息，该患者的治疗方案应调整为
A、停用抗生素
B、调整抗生素的种类
C、增加抗生素的剂量
D、采取放射治疗
E、抗结核治疗
F、由内科治疗为主转变为外科治疗为主

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3、患者男性，65岁。退休前是钳工，无肝病、慢性肾脏疾病、高血压、冠心病等，无麻疹、百日咳、鼻窦炎、副鼻窦炎病史，吸烟40余年，每天20支，未戒烟，无嗜酒，患者于25年前每于冬春季反复咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，晨起重，白天轻，伴喘息，每年持续大于3个月，曾诊断"慢性支气管炎"，10年前出现活动后心悸气促，曾多次住院予抗炎解痉平喘等治疗好转出院，平素服用氨茶碱片等平喘药物，10天前劳累后发热，体温38.5℃，咳黄痰，每天50毫升左右，无咯血，气喘不能平卧，下肢水肿，腹胀，尿少，400毫升/天，嗜睡，曾用青霉素3天，头孢菌素7天日二次静滴，利尿剂5天，未见好转来诊。

1.提问1：根据目前的信息该患者最可能的诊断是
A、COPD合并支气管哮喘
B、COPD合并结核
C、COPD合并感染
D、COPD合并支气管扩张
E、COPD合间质性肺疾病
F、COPD合胸腔积液

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2.提问2：［体格检查］T38.℃，R28次/分，P100次/分，Bp110/70mmHg，神志尚清，多语，兴奋，呼吸促，端坐位，球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，气管居中，浅表淋巴结不大，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双肺上叶叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，听诊双肺肺泡呼吸音减弱，闻及细小喘鸣音，右下肺闻及小水泡音，无胸膜摩擦音，剑下见心脏搏动，心界不大，心率100次/分，律齐，心音遥远，剑下心音强，P>A，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝大肋下3厘米，叩痛阳性，脾未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿，指压痕阳性，无杵状指（趾），余查体正常。根据病史和体检结果，该患者应做的辅助检查为
A、血常规、ESR、CRP
B、支气管造影
C、血气分析
D、心电图
E、胸部X线片
F、肺活检

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3.提问3：［检查结果］①血常规：WBC13.2×10/L，S80%，L18%，RBC4.88×10/L，Hb150g/L，PLT333×10/L。②CR126mg/L。③血沉110mmHO/h。④心电图：窦性心动过速，肺性P波，右束支传导阻滞，RV+SV>1.05mv电轴右偏，顺钟向转位。⑤动脉血气分析(未吸氧):pH7.42，PaCO：70mmHg，PaO：42mmHg，HCO：40mmol/L。⑥肺部影像学：肺容积增大，肋骨平直，膈肌下降，双肺纹理增强，肺动脉段凸出5mm，心尖圆隆上翘，右肺下动脉扩张直径18mm，右下肺片状密度增高影，内有气柱征，双肋膈角钝。⑦血清支原体抗体(1：320)(+)、军团菌抗体（一）、病毒抗体系列（一）。⑧痰涂片革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌生长，痰查结核菌阴性，痰培养待结果。⑨肺功能（床旁）：FEV占预计值30%，吸入支气管舒张药物（沙丁胺醇）后FEV/FVC占预计值46%，改善率7%RV升高，阻塞性通气功能障碍。⑩心脏彩超：右房内径48×35mm右室内径23mm左室内径45mm，三尖瓣轻度反流，间接测量肺动脉压力为56mmHg，EF56%。肝功正常，血离子：K3.3mmol/L，Na130mmol/L，Cl80mmol/L，Cr96μmol/L，BUN6.5mmol/L。根据目前的信息，该患者可诊断为
A、风心病
B、肺心病
C、COPD
D、肺脓肿
E、肺结核
F、右下肺炎

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4.提问4：该患者的治疗应采取
A、低流量持续吸氧
B、盐酸氨溴索静滴
C、纠正离子紊乱调节酸碱失衡
D、多索茶碱注射液静滴
E、头孢派酮/舒巴坦钠静滴+阿奇霉素静滴
F、异丙托溴胺/硫酸沙丁胺醇+布地奈德+氨溴索+生理盐水雾化吸入

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5.提问5：入院第5天，患者再次出现昏睡，唤之不应，Bp:120/60mmHg，呼吸20次/分，T:36℃，口唇略发绀，球结膜水肿，面色潮红，多汗，双肺闻及干鸣音，右肺闻及湿啰音，律齐，下肢略肿，双巴氏症阳性。［检查结果］：①血气分析：pH：7.26，PaCO:80mmHg,PaCO：60mmHg,SaCO：88%。②血常规：WBC：10.6G/L,S:76%,L:20%,RBC:3.68G/L,Hb:142g/L,PLT:386G/L。③血离子：K4.2mmol/L,Na142mmol/L,Cl102mmol/L。④头CT：正常。患者出现嗜睡的原因为
A、急性脑血管病
B、肺性脑病
C、严重的离子紊乱
D、呼吸性碱中毒
E、休克
F、感染加重致中毒性脑病

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4、患者女性，42岁，反复咳嗽二年就诊，胸部X线检查无明显病变。

1.提问1：根据目前的信息，该患者的问诊应注意排除哪些疾病
A、鼻炎、鼻窦炎
B、咳嗽变异型哮喘
C、慢性心力衰竭
D、支气管内膜结核
E、胸腔积液
F、反流性食管炎

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2.提问2：［问诊结果］患者2年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生。以干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感。有夜间咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调的房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。曾就诊于多家医院，做血常规、支原体抗体化验，心电图及胸部X线等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果。病来无发热、盗汗、乏力、心慌、心悸等症状。患者既往健康，无高血压、消化系统疾病史；18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好；三年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。根据问诊结果，该患者的诊断应主要考虑
A、过敏性鼻炎
B、咳嗽变异型哮喘
C、慢性心力衰竭
D、支气管内膜结核
E、胸腔积液
F、反流性食管炎

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3.提问3：［体检结果］患者一般状态好，血压、呼吸、脉搏、体温均正常。鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音，心脏查体无异常，腹部、四肢未见异常。［辅助检查］①肺CT检查结果：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润病变。②肺功能检查结果：肺通气功能正常，小气道功能轻度降低，具体数值如下：用力肺活量(FVC)占预计值86%，第一秒用力呼气容积(FEV)占预计值84%，50%肺活量位的呼气流速(V)占预计值72%，25%肺活量位的呼气流速(V)占预计值68%。支气管激发试验阳性：在吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV较基础值下降21%，中期呼气流速(FEF%～%)较基础值下降32%。立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂400μg，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。③诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占18%。④血清过敏原检测结果：猫狗皮毛(+)，总IgE升高，外周血嗜酸细胞增高(9.8%)。⑤PPD试验：局部硬结直径5mm(+)。⑥痰涂片查结核：阴性。根据目前的信息，该患者的医嘱应为
A、抗结核治疗
B、放弃饲养宠物狗的习惯
C、布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入
D、孟鲁司特口服
E、吸氧
F、一个月后复诊

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4.提问4：一个月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失。咳嗽症状有缓解，一个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10%，证实气道抗炎治疗有效。患者应做的辅助检查为
A、MRI
B、纤维胃镜检查
C、纤维支气管镜检查
D、胸部X线平片
E、24小时食道pH监测
F、支气管造影

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