考前冲刺三(案例分析题)

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1、患者男性，45岁，为乡村教师，儿童时期患过麻疹，6个月前无明确诱因出现咳嗽、咳黄色黏痰，早晨起床时痰量较多，偶有痰中带血，无臭味，自觉发热，未测体温，在当地医院按"肺炎"静点头孢类抗生素略好转，此后一直有咳嗽、咳黄痰，近日于受凉后出现发热，体温达39℃，伴有寒战，痰量较前明显增多。T38.5℃，P100次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，神清语明，自主体位，口唇无发绀，咽不赤，双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸略促，左侧胸廓略塌陷，左肺背部肩胛下角以下叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，左肺下野可闻及中小水泡音，心前区无异常隆起，心界不大，心率为100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，腹部、四肢、神经系统检查未见异常。

1.提问1：该患者最可能的诊断为
A、肺结核
B、支气管扩张
C、肺源性心脏病
D、支气管哮喘
E、支气管炎
F、肺癌

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2.提问2：应选择的辅助检查包括
A、血常规、CRP、ESR
B、支气管舒张试验
C、支气管纤维镜
D、肺CT
E、痰查结核杆菌、痰涂片查细菌、痰培养及药敏
F、血清支原体、衣原体、军团菌、病毒系列检查

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3.提问3：［检查结果］①血常规：WBC：12.7×10/L，S：86.31%，L：9.02%，M：4.1%，RBC：4.37×10/L，HGB：130g/L，PLT：310×10/L;CRP、ESR正常范围。②支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体和病毒系列阴性。③痰查结核菌和涂片查细菌阴性；痰培养三天后出结果。④肺CT：示左肺下叶多个大小不等囊样透光区，部分病灶内可见液平面，胸壁下胸膜增厚见水样密度影，纵隔左偏，其内未见肿大淋巴结，心影大小基本正常。该患者应采取的治疗方案为
A、孢哌酮/舒巴坦钠静滴
B、阿奇霉素静滴
C、利巴韦林静滴
D、复方异丙托溴胺、盐酸氨溴索雾化吸入
E、糖皮质激素静滴
F、手术切除病灶

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2、患者男性，53岁，心悸、气短2年，加重2周。

1.提问1：根据目前的信息，问诊应围绕哪些方面的疾病展开
A、心肺疾病
B、长期贫血
C、甲亢
D、肾衰竭
E、消化系统恶性肿瘤
F、肥胖、心理情绪等功能性因素

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2.提问2：［问诊结果］53岁，男患，出租车司机。2年前上六楼后感觉心悸、气短，休息后可缓解，自认为与近年来体重增加、运动量减少有关，因不影响工作和生活，未介意。平素无咳嗽及咳痰，无胸痛及咯血，无头迷及晕厥。近2周因劳累于轻微活动后即感心悸、气短，上二楼即出现症状加重，经休息可缓解，伴食欲减退、腹胀、乏力，发现双脚水肿。病来无夜间阵发性呼吸困难和发作性喘息，无胸痛和咯血、无发热和咳嗽。睡眠欠佳、二便正常。为明确诊断就诊。既往：无慢性心肺疾病。近10年因体型发胖、夜间睡眠打鼾，但无夜间憋醒史。双下肢静脉曲张6年。无肝炎结核病接触史。无疫区居住史。无有毒害气体和粉尘接触史。无药物过敏史。吸烟20余年，每日20～30支；饮酒10余年，每日白酒约2两至半斤，啤酒1～2瓶。根据病史信息，该患者应考虑的疾病包括
A、肺心病、右心衰竭
B、肺心病、左心功能不全
C、心包积液或缩窄性心包炎
D、扩张性心肌病
E、腔静脉压迫综合征
F、甲亢

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3.提问3：［体格检查］T36.2℃，R30次/min，P112次/min，BP150/80mmHg，发育正常，营养良好，体型肥胖，神志清楚，呼吸稍促，自动体位。浅表淋巴结无肿大。口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈部无增粗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。无奇脉。胸廓对称，无畸形，胸壁静脉无曲张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界不大，肺动脉瓣区第2心音亢进，心率112次/分，心律齐，心音有力，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，余瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛即反跳痛，肝肋下2cm，有轻微触痛，脾未触及，无腹水征。双下肢静脉曲张，胫前凹陷性水肿，无杵状指（趾）。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统查体未见异常。根据体检结果，该患者的原发病可除外
A、风心病二尖瓣狭窄
B、胸廓脊柱畸形
C、神经肌肉疾病
D、肺间质纤维化
E、心包积液和缩窄性心包炎
F、上腔静脉压迫综合征

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4.提问4：该患者可能的原发病应注意排除
A、肺栓塞
B、肺部肿瘤转移
C、肺血管炎
D、肝硬化
E、肝一肺综合征
F、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

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5.提问5：［辅助检查结果］①血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血三项均正常。②D-二聚体2.6μg/ml。③胸部X线：双肺野透光度正常，右肺下动脉横径17mm(≥15mm)，肺动脉段横径膨隆(≥20mm)。④肺动脉增强加薄层CT：双肺动脉主干和分支腔内未见充盈缺损，双肺中下野轻度纤维条索状阴影，无蜂窝改变；纵隔及肺门淋巴结无肿大；胸膜未见异常。⑤肺功能提示肺通气功能和小气道功能正常，弥散Dlco占预计值65%。⑥血气分析：PH.7.35，PaO55mmHg（未吸氧），PaCO24mmHg。⑦ECG：肺型P波，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。⑧超声心动图：右心室内径25mm(≥20mm)，右心室流出道内径36mm(≥30mm)，右肺动脉内径增宽20mm(≥18mm)。⑨双下肢深静脉彩超未见血栓形成；肝胆脾彩超提示轻度脂肪肝，余正常。根据目前的信息，该患者的原发病不可能是
A、肺栓塞
B、肺部肿瘤转移
C、肺血管炎
D、COPD
E、肝，肺综合征
F、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

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6.提问6：对于该患者，目前的医嘱应改为
A、持续3～5L/min吸氧
B、间断小剂量联合应用利尿剂
C、两种抗生素联合静滴
D、睡眠监测
E、肺血管造影
F、肺活检

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3、患者女性，29岁，反复发作性呼吸困难2年。患者两年前于5月份某一天无诱因出现打喷嚏、流眼泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉有"呼气不尽"的感觉，自己能听到喉部"咝咝"声。急到当地医院就诊，经静脉注射氨茶碱和地塞米松后很快缓解。缓解后有轻咳，咳出少量白色稀薄痰液。以后的两年时间里经常出现上述类似发作。发作时间以5、6月份为主，未正规治疗。既往健康。家中未养花、宠物和鸽子，曾有吃螃蟹皮肤过敏史。与服用药物、运动、精神因素及月经等无明确关系。

1.提问1：根据目前的信息，该患者的诊断应首先考虑
A、过敏性鼻炎
B、急性心力衰竭
C、慢性心力衰竭
D、支气管哮喘
E、慢性支气管炎
F、COPD

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2.提问2：［体检结果］T36.4℃，R26次/分，P90次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，坐位。口唇轻度发绀，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，听诊双肺满布哮鸣音，但以呼气相明显，并伴呼气相延长。未闻及湿啰音。心界不大，心音纯，律整，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢和神经系统检查未见异常。根据体检结果，该患者应做的辅助检查为
A、血常规及血清IgE水平
B、过敏原检测
C、动脉血气
D、胸部影像学
E、肺通气功能和支气管舒张试验
F、心脏彩超及心功能

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3.提问3：［检查结果］①血常规：WBC7.3×10/L，S62%，L35%，M1%，E2%，RBC3.52×10/L;HGB9g/L;PLT262×10/L。②血清IgE水平增高。③过敏原检测：尘螨水平明显增高。④动脉血气：pH7.43，PaO78.2mmHg，PaCO31.6mmHg。⑤胸部影像学：双肺呈过度充气影像改变，余未见异常。⑥肺通气功能和支气管舒张试验：肺功能呈阻塞性通气功能障碍（FEV占预计值63%，FEV/FVC61%），小气道重度阻塞（FEF50%占预计值56%），支气管舒张试验阳性(FEV改善率14%，绝对值增加240ml)。⑦心脏彩超及心功能：正常。该患者的治疗方案应为
A、吸氧
B、两种抗生素静滴
C、甲泼尼龙静脉推注
D、多索茶碱静脉滴注
E、甲泼尼龙雾化吸入
F、沙美特罗/氟替卡松吸入

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4.提问4：该患者治疗一周明显好转，患者呼吸困难症状消失，肺部哮鸣音消失，复查血气分析正常(pH7.41，PaO92.1mmHg，PaCO37.2mmHg)，复查肺功能基本达到正常水平（FEV占预计值82%，FEV/FVC83%），小气道重度阻塞（FEF50%占预计值78%），出院。对于该患者的医嘱应为
A、口服抗生素
B、沙美特罗/氟替卡松吸入
C、家庭氧疗
D、一周后门诊复查胸部X线
E、一周后门诊做支气管舒张试验
F、一月后门诊复诊

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4、患者男性，62岁。进行性气短伴咳嗽半年，加重1个月。

1.提问1：下列关于咳嗽、气短的描述，正确的有
A、夜间咳嗽剧烈常提示心衰、哮喘和食管反流性疾病
B、胸膜炎、轻症肺结核通常表现为干咳
C、肺气肿、支气管哮喘病人呼气费力
D、长期慢性咳嗽多见于慢性心力衰竭
E、心源性呼吸困难者，坐位时加重，平卧时减轻
F、肺水肿、气胸的病人呼气与吸气均费力

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2.提问2：［问诊结果］患者没有基础呼吸系统病史，咳嗽多为干咳无痰，时间较长，无昼夜差异，不分季节，病程中无发热，无胸痛咯血。患者气短呈进行性、活动后加重。既往无高血压病史，亦无明确的夜间阵发性呼吸困难和心悸。患者除了气短、咳嗽外，无咯血、胸痛和消瘦症状。［体检结果］T36.8℃，R24次/分，P92次/分，BP130/85mmHg，呼吸略促，口唇、颜面发绀，可见杵状指（趾），双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音。听诊：双肺底及腋下区可闻及吸气末爆裂性啰音（称Velcro音）。心脏检查：心界不大，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。根据体检和问诊结果，该患者应重点考虑的疾病是
A、肺部肿瘤
B、支气管扩张症
C、间质性肺疾病
D、肺结核
E、心功能不全
F、肺炎

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3.提问3：［检查结果］①血常规正常，CRP(+)，ANA(+)和RF(+)。提示可能存在自身免疫系统疾病。②肺功能：FVC1.07L，FEV占预计值89%，FEV/FVC83%，TLC占预计值52%和DLco占预计值31%。提示限制性通气功能障碍，弥散功能降低。③动脉血气分析：pH7.34，PaO56mmHg，PaCO31mmHg，提示气体交换障碍，低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。④胸部X线和肺CT：双肺容积缩小，两肺弥漫分布条索、网格影，近胸膜多发囊样透光区，呈蜂窝样改变。根据辅助检查结果，进一步的诊断应采取
A、进一步询问职业/非职业性环境暴露史
B、进一步询问基础疾病与既往药物应用史
C、风湿性疾病相关检查
D、纤维支气管镜检查
E、支气管造影检查
F、支气管肺泡灌洗(BAL)和经支气管肺活检(TBLB)或开胸肺活检

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