多做题,通过考试没问题!

精神病学(副高)

题库首页>副主任医师(副高)>精神病学(副高)

男性患者,22岁,农民。因头痛头晕、乏力、全身酸痛,行为紊乱,自语,外走1周,加重3天于2006年4月8日入院。 患者2006年4月1号无明显原因诉有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等症状,但不严重,也没有做相应处理。4月2号家属发现患者目光呆滞,讲话离题,继之出现自语和行为紊乱,时而哼歌,时而发笑,扔东西,毁物,懒散,于4月4号到当地医院就诊(具体不详),未见明显好转,且言行反常阵发性加重而于4月6号转到省级某专科医院住院,具体诊断、治疗不详。近3天患者出现伤人毁物行为,打自己的父亲,打自己,阵发性大吵大闹,话多,家人为求进一步诊治转诊至我院。起病以来无明显高热,无抽搐、昏迷及大小便失禁现象。饮食少、睡眠差,生活不能自理。 既往体健。7岁上学,学习成绩中上,初中毕业。病前性格内向,情绪不稳定。 家族史:其表哥有精神异常病史(具体不详)。 体查及神经系统检查:T37.5℃,四肢肌张力稍增高。余无异常。 实验室检查:血、大小便常规检查正常。 精神状况检查:不修边幅,举止怪异,交谈接触欠合作。意识尚清晰,时间、空间及人物定向基本准确。未引出幻觉妄想症状。情感不协调,有时哭泣,有时发笑。行为冲动。自知力缺如,不认为自己有病。 请回答以下问题: 1.该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何? 2.如何进行进一步的鉴别? 3.确诊以后处理原则如何?

正确答案:答案要点 问题1:该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何? 答:该患者最需考虑以下诊断: (1)分裂样精神病。依据有:①青年男性,病前正常,无心理诱发因素;②急性起病,病期1周,还不到1个月;③临床表现为言语、行为紊乱,检查不合作;④意识清晰,无抽搐、昏迷及大小便失禁;⑤有精神病家族史;⑥自知力缺乏,社会功能严重受损。 (2)脑炎所致的精神障碍。依据有:①青年,急性起病;②病期较短,起病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等前驱症状;③体查及神经系统检查有体温偏高、四肢肌张力增高。 (3)急性躁狂发作。依据有:患者急性起病,行为冲动,阵发性大吵大闹、话多。尽管患者没有情感高涨,夸大等表现,但部分躁狂患者以行为动作增加为表现,且患者病程短,疾病尚未充分发展,故暂时无法排除急性躁狂发作。 问题2:如何进行进一步鉴别? 进一步鉴别措施: (1)完善病史材料,尤其是其表哥的精神状况与可能的诊断,患者在进本院以前所接受的药物治疗情况。仔细评估患者的精神状态(尤其是情绪状态)。 (2)完善EKG、肝功能、血电解质等检查。 (2)EEG检查。 (3)脑脊液常规、生化及病毒检测。 (4)定期作神经系统。必要时复查EEG或脑脊液,并注意进行动态观察。必要时还可以做脑MRI。 问题3:确诊以后处理原则如何? (1)如确诊为分裂样精神病,处理原则如下: 1)选择一种抗精神病药物系统治疗(从小剂量开始,渐加至有效治疗剂量,足疗、足疗程治疗)。药物治疗分为三期:急性治疗期6~8周,目的是控制症状。巩固期3~6个月,此期药物不宜减量,目的是巩固疗效。维持期:视患者情况而定,至少一年以上,目的是预防复发,此期药物剂量可缓慢、适当减量,常为治疗剂量的1/2~2/3(要注意个体差异)。 2)治疗期间注意药物副作用的观察,定期查血常规、肝功能、心电图等,并及时给予对症处理。 3)全程给予患者及照料者健康教育、心理支持及某些有针对性的心理社会康复措施。 (2)如确诊为脑炎所致精神障碍,处理原则如下: 1)病因治疗:抗病毒药物,如阿昔洛韦或更昔洛韦。 2)免疫治疗:可选用干扰素,或转移因子,或肾上腺皮质激素,如地塞米松起免疫抑制作用。 3)对症支持治疗:保持水、电解质平衡,呼吸道通畅等。高热时行物理降温,抽搐时给予抗惊厥药物。针对患者的精神症状可以选用抗精神病药物治疗,如氟派定醇肌肉注射或氯丙嗪口服,根据精神症状改善情况调整药物剂量,也可选用第二代抗精神病药物(如利培酮、奥氮平)治疗。预防呼吸道感染、褥疮等并发症。 4)中药治疗有时也可以试用。 5)高压氧治疗与恢复期的康复训练。 (3)如确诊为急性躁狂发作,处理原则如下: 如确诊为急性躁狂发作(伴有精神病性症状),则选择心境稳定剂(如碳酸锂)合并有镇静作用的抗精神病药物系统治疗。待兴奋症状控制以后,可以减少或停用抗精神病药物,用心境稳定剂维持治疗。 案例解析 1.理解题意,正确答题 本题第一问是要求给出"最可能的诊断有哪些",所以答案不止一个。又因为问的是"最可能的"而不是"可能的"诊断有哪些,所以应该回答与病史材料最有关的可能诊断,不能只要有一点可能的罕见诊断也罗列上来。 第二问"如何进行进一步鉴别",实际上就是指:要确定诊断,还需进行哪些措施,换句话说就是,你会通过哪些办法来确定诊断。这里肯定不单纯指一些有关的实验室检查,也包括对病史材料的完善。 第三问"确诊以后的处理原则如何?"提示你要根据第一问来回答,因为最可能的诊断不止一个,所以就有几种可能的最终诊断,当然也就会有几种不同的处理原则。如前一案例所述,该题只要求回答处理原则,故你只需列出有效的、常用的处理措施与处理步骤,不需要详细描述具体的做法。当然,如果你能举例说明将会更好。 2.抓住病例材料中的重要阳性信息,提出最有可能的几个诊断,然后进一步鉴别确诊 如前所述,抓住病例中的重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息是得出"最可能诊断"的关键,而最佳诊断应能解释患者的主诉、症状与体征的表现、病程特征、预后转归和理化检查结果。 本题出题意图就是提供不完整的病史材料,来考察答题人综合分析、考虑问题的能力。本例患者已有的病史材料特征可以概括为以下几条:①青年男性、既往体健;②病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等躯体不适主诉但无心理、社会诱因;③起病急、病程短、进展快,以言语、行为异常、话多为主要表现;④有低热、肌张力增高但无抽搐、昏迷及大小便失禁。因此,分析这些特征,患者既有精神分裂症的症状表现,又有躁狂发作的表现,也有脑器质性疾病的表现。因此,最可能的诊断需要考虑"分裂样精神病","急性躁狂发作"及"脑器质性疾病(病毒性脑炎)所致精神障碍"的诊断。因此,为明确诊断,就需要进一步评估患者的精神状况,完善病史材料(如肌张力增高有可能是抗精神病药物所致,其表哥精神病的诊断,对患者诊断的确定也有一定参考价值),做一些有针对性的辅助检查(如脑电图、脑脊液检查)。由于患者意识清晰,头痛头晕不严重,无抽搐、昏迷及大小便失禁等症状,估计颅内占位性病变、脑出血、脑梗塞等的可能性不大,故首先不要考虑做脑CT、MRI检查。尽管患者有阳性家族史、有肌张力增高,有急性起病的言语行为紊乱,这些在其他疾病(如Wilson病)也可以出现,但这些毕竟是少见病,需要引起警惕,但不应作为最可能的诊断来回答。 3.针对最后可能的诊断,提出具体治疗措施 本案例要求回答确诊以后的处理原则。由于患者最终的诊断有几种可能情况,因此,需要就可能的最终诊断提出各自的处理措施。
搜题找答案

微信扫一扫手机做题