1、患者可明确的临床诊断有A、低钾血症B、急性肺栓塞C、心

题库首页>副主任医师副高>老年医学(副高)［065］

女性患者，74岁，主因"间断活动后喘憋、下肢水肿1年，加重2个月"入院。患者1年前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋，无胸痛，逐渐出现下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，当地就诊考虑"退行性心脏瓣膜病、心力衰竭、肺部感染"，予抗感染、扩血管、利尿治疗后好转。7个月前因胸闷、憋气，伴颈部紧缩感、大汗持续4小时不缓解就诊，行心电图、心肌酶谱检查后诊断"急性广泛前壁心肌梗死"，予以双联抗血小板、扩血管、他汀类药物治疗，住院期间发现高度窦房传导阻滞，建议植入起搏器，家属拒绝，经治疗喘憋症状好转后出院。2个月前受凉后再次出现活动后喘憋，伴咳嗽、咳痰，食欲缺乏、腹胀、双下肢水肿，无发热，于当地医院就诊，予以强心、利尿、扩血管、抗血小板治疗后，咳嗽、咳痰症状好转。仍有活动后喘憋，伴食欲缺乏、双下肢水肿、夜间端坐呼吸，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，无发热，无胸痛，有食欲缺乏、乏力，无恶心、呕吐，体重增加1.5kg。　　既往史：慢性支气管炎病史10年。胆囊切除术后20余年。无药物过敏史。家族无特殊病史。　　查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神清，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阳性，颜面、腰骶部、双下肢可凹性水肿。双下肺叩诊浊音，可闻及中小水泡音。叩诊心界左侧扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝锁骨中线肋下4cm可触及，无触痛，脾肋下未及，移动性浊音阴性。神经系统查体未见异常。　　辅助检查：血常规：WBC5.13×10⁹/L，NE%38.7%，RBC3.39×10¹²/L，Hb118g/L，PLT111×10⁹/L。电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺139.9mmol/L，Cl^-105mmol/L。D-Dimer392ng/ml。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V₁～V₅导联呈QS型（图97）。床旁超声心动图：双房扩大，右室扩大，肺动脉压56mmHg，二、三尖瓣轻度反流，中等量心包积液，左室轻度向心性肥厚，左室收缩功能减低，LVEF28%。　　

患者可明确的临床诊断有

A、低钾血症
B、急性肺栓塞
C、心脏瓣膜病
D、慢性支气管炎
E、胸腔积液
F、心包积液
G、心房颤动
H、不稳定型心绞痛
I、陈旧性心肌梗死
J、心功能不全
K、心肌病
L、急性心肌梗死

患者入院后应完善的检查包括

A、胸部X线片
B、心肌酶谱、cTNI
C、心电图(ECG)
D、平板运动试验
E、冠状动脉造影
F、血气分析
G、腹部B超
H、肝肾功能、血脂
I、电解质
J、超声心动图(UCG)
K、B型钠尿肽(BNP)

［提示］实验室检查：血常规: WBC4.12×10⁹/L，NE%56.1%, RBC3.06×10¹²/L，Hb109g/L, PLT93×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.466, PCO₂47mmHg，PO₂75mmHg, SaO₂96%0K+3.6mmol/L，BUN3.97mmol/L, Scr60μmol/L，GLU5.34mmol/L, TCH O6.5mmol/L，TG1.32mmol/L, HDL-C1.18mmol/L，LDL-C4.93mmol/L。心肌损伤标记物: cTnI0.122ng/ml，MYO、CK-MB正常, BNP1890pg/ml。ESR70mm/h。糖化血红蛋白5.9%。甲状腺功能正常。胸部X线片：心影增大, 双肺渗出性病变，右下肺陈旧病变或盘状肺不张, 双侧胸腔积液。床旁超声检查：肝静脉增宽, 胆囊切除术后，双侧胸腔积液。肺功能: 通气功能中度损减，属阻塞型通气功能障碍, 弥散功能减低，气道阻力增高, 残气量增加。目前需要给予的治疗措施有

A、低分子肝素
B、降压治疗
C、补钾治疗
D、β受体阻滞剂
E、抗感染药物
F、洋地黄类药物
G、他汀类药物
H、硝酸酯类
I、利尿剂
J、抗血小板药物

［提示］经积极治疗，患者憋气等症状改善, 但仍有明显下肢水肿。为明确患者右心衰竭的原因，进一步检查有

A、超声心动图
B、冠状动脉造影
C、肺通气灌注扫描
D、免疫球蛋白
E、自身抗体谱
F、蛋白电泳
G、食管超声
H、肺动脉T血管成像
I、平板运动试验

［提示］抗核抗体、抗线粒体抗体等自身抗体谱均阴性。IgA0.11g/L↓，IgG47.5g/L↑, IgM0.176g/L↓，补体C30.657g/L↓, 补体C40.037g/L↓，CRP1.82mg/L。蛋白电泳（血清）: γ球蛋白42.4%↑。M蛋白（血）：IgG型。M蛋白（尿）: 阴性。复查超声心动图：双房扩大, 右室扩大，二尖瓣中度反流, 三尖瓣中度反流，左室收缩及舒张功能减退, 左心室肥厚并可见颗粒样回声，少量心包积液。肺通气灌注扫描不支持肺栓塞诊断。为明确诊断, 还需完善的检查是

A、平板运动试验
B、心肌核素扫描
C、骨髓穿刺
D、骨髓活检
E、骨骼X线片
F、心脏MRI
G、冠状动脉造影

［提示］骨髓涂片：骨髓增生Ⅳ级, 可见浆细胞13%，可见幼稚浆细胞。免疫分型: 表达Lambda，不表达Kappa, 为异常克隆性浆细胞。骨髓免疫分型：CD38st⁺, CD138⁺细胞占3.84%，表达CD45、CD38、CD138、CD19、cLamda、CD200, 部分细胞表达CD117、CD33，不表达CD7、CD10、CD34、cKappa、CD13、CD28、CD56、CXCR4、CD9、CD20、CD22、CD123, 为异常克隆性浆细胞；CD20+B细胞占0.96%。头颅正侧位: 顶骨、额骨可见少许类圆形低密度区。骨盆片：双侧坐耻骨可疑密度欠均匀, 骨盆轻度退行性病变。　　目前可明确的诊断包括

A、不稳定型心绞痛
B、多发性骨髓瘤
C、肺部感染
D、心包积液
E、慢性支气管炎
F、陈旧性心肌梗死
G、心功能不全
H、心肌淀粉样变
I、急性心肌梗死
J、心脏瓣膜病

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