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小儿内科学(副高)

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3岁男孩,5天前流涕、咳嗽、体温38.5℃,按“上感”处理无效,精神差,嗜睡,间断呕吐数次,今晨起频繁抽搐,呈大发作状态,每次持续10分钟左右,一直意识不清,以“抽搐原因待查”收入我科。入院后频繁抽搐,昏迷,曈孔等大等圆,对光反射迟钝,颈部无明显抵抗,布、克氏征可疑阳性,双侧巴氏阳性,膝反射亢进。 最可能的诊断是什么? 进一步要做什么检查? 和什么疾病鉴别? 治疗原则?

正确答案:该病的诊断为病毒性脑炎,依据为 1、3岁患儿,急性起病,发病前有上呼吸病感染史,经治3天无效。 2、病程中患儿精神差、嗜睡 、反复抽搐、频繁呕吐、逐渐进入昏迷状态。 3、脑膜刺激征阴性,双侧巴氏征阳性(+)膝反射亢进。 进一步要做什么检查? 1、三大常现、电解质、肝功、肾功、心肌酶; 2、腰穿测脑脊液生化、常规及细菌培养、特异性病毒抗体检测; 3、查血清特异性病毒抗体; 4、查头部mri必要时增强扫描 与以下疾病鉴别 1.化脑:相同点:3岁男孩起病急,出现高热,反复抽搐,昏迷。不同处:该患儿全身中毒症状轻,无休克征象,无脑膜刺激症状。查csf生化及常规,细菌检查确诊。 2.结脑:相同点:1、年幼儿可以急性起病,可表现类似“败血症”。、可反复抽搐、昏迷。不同点:1、应有结核接触史,无卡介苗接种史。2、脑膜刺激征阴性、呕吐频繁。须查: 1、ppd、血沉、结核抗体、胸片及头部mri必要时增强扫描。2、csf生化、常规及细菌学检查可确诊。 治疗原则 1、隔离吸氧、镇静,保持呼吸道通畅。 2、降低血压,减轻脑水肿。20%甘露醇5ml/kg次,根据病情调整次数,静点;甲基强的松龙针10~15mg/kg·d×3~5天。 3、抗病毒:阿昔洛韦针10~15mg/kg·次×7~14day;干扰素针100万u3-5d。 4、保持体液平衡,必要时下鼻饲,保持全天的热卡。 临床思维 : 病毒性脑炎 病因:发病前或发病当时有病毒感染史,最常见的是:单纯疱疹病毒1、ⅱ型。 发病机制:1、病毒直接损伤脑实质。 2、发病2~3周后免疫损伤引起脑白质脱髓鞘病变。 临床表现:发热(中度发热)、精神行为改变、癫痫发作、意识障碍、早期局灶性神经系统损害症。 辅助检查: 1、血常规:白细胞正常或偏低,以淋巴细胞为主。 2、csf: 压力: 正常或稍高;生化: 蛋白质正常或稍高,糖和氯化物正常; 常规: 白细胞<50×10/l,淋巴细胞为主,部分病人见少量红细胞。 3、病毒分离,pcr检测,急性期与恢复期脑脊液特异性抗体滴度测定可做出病原学诊断。 4、头部ct或mri发现脑实质受损害。 5、特异性抗病毒药物治疗有效。 鉴别诊断: 1、结核性脑膜炎:多起病缓慢、常有结核接触史和肺部等处的结核病灶、脑脊液外观呈毛玻璃状,细胞数<500×10/l ,以淋巴为主,蛋白较高,糖和氯化物含量降低,涂片抗酸染色可找到结核杆菌。ppd试验阳性。 2、化脓性脑膜炎: 经过不规则治疗的化脑,其脑脊液改变可以与病毒性脑炎相似,应结合病史、治疗经过、特别是细菌学检查鉴别。 治疗原则:早期治疗是降低本病死亡率的关键。 1、病因治疗:抗病毒药物治疗,常用阿昔洛韦和更昔洛韦。 2、免疫治疗a干扰素及其诱生剂 b转移因子 c皮质类固醇,常用甲基强的松龙治疗 3、化疗支持疗法,维持营养及水、电解质平衡;降温,降颅压;加强护理,保持呼吸道通畅;预防感染。 4、恢复期康复治疗。 5、 病情缓解后予脑细胞激活剂治疗。
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