多做题,通过考试没问题!

小儿内科学(副高)

题库首页>副主任医师(副高)>小儿内科学(副高)

1岁男婴,混合喂养,高热、频繁呕吐2天,查体:T39.5℃,刺激反应差,前囟未闭、隆起,面色苍灰,双眼凝视,咽红,心肺听诊正常,颈部明显抵抗,克、布氏征阳性,血象:wbc 25×10/L N 0.85 L0.15。 最可能的诊断是什么? 进一步要做什么检查? 和什么疾病鉴别? 治疗原则?

正确答案:该病的诊断为化脓性脑膜炎,依据为 1、 1岁患儿,急性起病; 2、 高热,频繁呕吐,t39.5℃,刺激反应差,前囟未闭、隆起,面色苍灰,双眼凝视,咽红,心肺听诊正常,颈部明显抵抗,克、布氏征阳性。 3. 血象:wbc 25×10/l n 0.85 l0.15 进一步要做什么检查? 1、血常规(复查)、血培养+药敏 2、腰穿 csf生化+常规 、细菌培养+药敏 3、头部mri+增强扫描 与以下疾病鉴别 1、颅内出血:婴儿多为晚发性维生素k缺乏所致 相同点:1、1岁患儿,急性起病 2、频繁呕吐,面色苍白,双眼凝视 不同点:1、混合喂养 2、有高热、频繁抽搐史 3、明显贫血貌,血色素降低 处理 1、血常规了解贫血程度 2、头部ct了解颅内出血 2、结脑 相同点 1、 1岁患儿可以起病急,有类似败血症表现。 2、 高热、频繁呕吐,面色苍白,双目凝视。 3、 可有血象升高。 不同点 1、无结核接触史。 2、无咳嗽史,无结核中毒症状及明显脑膜刺激征。 处理 查血沉,ppd,胸片,csf检查,头部mr2+增强扫描以确诊。 治疗原则 1、吸氧镇静,保持呼吸通畅。 2、维持水、电解质平衡。 3、控制感染,足量抗菌素治疗:青霉素针 30~50u/kg根据病情分次静脉给药,疗程7~14天,等细菌学检查结果出来后针对性用药。 4、降低颅内压肾上腺糖皮质激素:地塞米松针 0.5~1mg/kg·d×3~5天;20%甘露醇 5ml/kg·次 q6h ivgtt。 5、每日液量1000~1200ml/m。 临床思维 : 化脓性脑膜炎 定义:由化脓性细菌引起的急性中枢神经系统感染,流脑有其自身的流行病学临床特点,放在传染病学中讲。 病因 1.我国化脑最常见的三种菌(脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌)占细菌总量2/3,各年龄段(<2月、2月~儿童期、>12岁)致病菌有所不同。 2.细菌致病力取决于数量及是否带荚膜。 3.机体免疫力及是否有抗荚膜抗体iga、igm。 4.机体的易感因素。 流行病学:主要通过呼吸道感染(每种细菌致病季节不同),各年龄均可发病,1月~5岁最多 发病机制 1.细菌(带荚膜)入血 菌血症 抵御机体调理吞噬作用,机体免疫低下,进入血脑屏障而发病(脑脊液中可找到细菌)。 2.细菌菌壁成分造成细胞因子释放引起中枢神经免疫损伤 慢性炎症后遗症(临床符合化脑,脑脊液中无菌)。 3.邻近器官炎症的蔓延。 病理:炎症广泛侵犯脑和脊髓表面的软脑膜和蛛网膜,造成炎性渗出,蛛网膜下腔增宽,病变位于颅顶部。脑血管病变包括:血管的痉挛、血栓形成、坏死出血和脑梗塞。脑实质的炎性病变引起脑膜脑炎。 临床表现 1.急性起病,多先有上感表现,流脑呈爆发起病,24小时之内危及生命。 2.全身中毒症状:发热、头痛、神萎、淤斑淤点,重者dic、休克。 3.颅内高压:剧烈头痛、喷射性呕吐,重者昏迷、惊厥、脑疝。 4.脑膜刺激征:颈项强直、克氏征、布氏征阳性。 5.颅神经核受累,最常受累的是视神经和动眼神经,其次是面神经和听神经(与结脑不同,结脑最常损伤面神经)。 6.脑血管炎和脑膜脑炎引起肢体瘫痪和失语。 7.视乳头水肿多见于脑脓肿、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成。 并发症: 1. 硬膜下积液:最常见⑴多见于1岁以内。⑵肺炎链菌和流感杆菌最多见,和发病机制第二条相关。⑶80~90%病例出现,但30%出现临床表现。⑷临床特征:积极治疗后体温不退或退而复升、前囟彭隆、头围增大、颅缝裂开。⑸颅骨透照实验,b超、ct、硬膜下穿刺液检查可证实。 2.脑室管膜炎:主要见于治疗不及时的婴儿g-细菌感染。 3.脑性低钠血症:由于adh异常分泌导致。(临床表现见多媒体演示) 4.脑积水:见于脓液及纤维粘连,引起脑脊液循环通路阻塞。 5.颅神经受累:引起失明、耳聋。 6.脑实质受累:导致聋、哑、傻、瘫。 诊断:早期诊断 1.临床表现。 2 .实验室检查: 1)外周血常规,白细胞总数20×10/l~30×10/l,中性80%~90%。 2) 脑脊液检查:应在用抗菌素之前做,若无异常应在24小时后再做。脑脊液⑴外观呈米汤样浑浊,压力增高。⑵常规:白细胞>1000/mm,中性为主,生化:蛋白>1g/l,糖<1.1mmol/l,甚至消失,氯化物降低。⑶找菌:脑脊液涂片、皮肤淤点淤斑的印片、血和脑脊液的培养,是化脑的确诊条件。⑷化脓菌的抗原检查:乳胶凝集实验和对流免疫电泳法。⑸脑脊液中的炎性细胞因子的检查:crp和tnf。 头颅ct检查:疑有并发症再做。 鉴别诊断: 1.病毒性脑膜炎:全身中毒症状轻,脑脊液改变轻微或正常,细菌学阴性。 2.缓慢起病,有结核中毒症状,结核病密切接触史,原发结核病灶,无卡介苗接种史或卡斑,近期急性传染病史,脑脊液生化常规及结核菌检查,ppd实验可确诊。 3.流脑:特殊流行病学史,爆发起病,特征性淤点淤斑,皮肤淤点淤斑印片找菌可确诊。 4.mollaret脑膜炎:少见,病因不明,反复发作的无菌性脑膜炎,临床符合化脑,脑脊液中找到mollaret细胞,肾上腺皮质激素治疗有效。 治疗 抗菌素治疗原则: 1.及早使用、杀菌药、易透血脑屏障、足剂量、足疗程、据半衰期分次静脉给药。 2.病原菌不明的抗菌素选择:ampc+pc/ampc+氯霉素/第三代头孢,疗程10~14天。 3.病原菌明确的:⑴流感杆菌:ampc/第三代头孢/氯霉素,疗程>2~3周。⑵肺炎链球菌:大剂量青霉素/氯霉素/第三代头孢,疗程2~3周。⑶脑膜炎双球菌:青霉素,疗程7天/氯霉素/头孢曲松。 肾上腺皮质激素的应用: 1.在用抗菌素前2小时投药,防止细菌裂解释放的毒素损伤机体,防止粘连,减轻脑水肿及全身中毒症状。 2.常用地塞米松。 其他治疗:抗休克、脱水降颅压、抗惊厥、维持水电解质及热卡平衡。 并发症的治疗 1.硬膜下积液:少量自愈,大量反复穿刺放液(放液量小于20~30ml),积脓者抗菌素局部冲洗,无效者外科手术。 2.脑室管膜炎:脑室穿刺引流,积脓者抗菌素冲洗。 3.低钠血症:限制入水量,适当补钠。 预防:抗菌素:流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎出院前口服利福平2~4天。被动免疫:可在流脑和流感杆菌脑膜炎流行区使用流脑疫苗和流感杆菌疫苗。
搜题找答案

微信扫一扫手机做题