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小儿内科学(副高)

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患儿,男性,5小时,汉族。因“提前分娩7+2周,生后出现进行性呼吸困难4小时”入院。患儿系G2P1,孕32+5周,因胎膜早破4小时在医院自然分娩出生,出生体重1850g,羊水清,Apgar评分1分钟9分(肌张力扣1分),5分钟9分(肌张力扣1分),于生后半小时患儿出现呼吸困难、呻吟、口周发绀,当地医院给予经鼻低流量吸氧,效果不佳,患儿呼吸困难逐渐加重,为进一步治疗,急转来我院,以“早产儿、新生儿肺透明膜病”收住院。患儿病程中无抽搐,尚未开奶,未排大小便。入院查体:T37℃ P146次/分,R56次/分W:1850g,面色青紫,精神差,嗜睡状态,呼吸急促、困难,吸气呻吟,双肺呼吸音减低,心率146次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音,腹软,肝脾不大,四肢活动减少,全身肌张力低下,原始反射引出困难。胎龄评估32周。 最可能的诊断及诊断依据 主要的鉴别诊断 所需要的进一步检查 治疗原则

正确答案:诊断1、早产儿 2、新生儿肺透明膜病 诊断依据 1、孕32+5周,出生体重1850G 2、于生后半小时患儿出现呼吸困难、呻吟、口周发绀,当地医院给予经鼻低流量吸氧,效果不佳,患儿呼吸困难逐渐加重。 3、入院查体:T37℃ P146次/分,R56次/分 W:1850G,面色青紫,精神差,呼吸急促、困难,吸气呻吟,双肺呼吸音减低,心率146次/分,未闻及杂音,四肢活动减少,全身肌张力低下,原始反射引出困难。胎龄评估32周。 鉴别诊断 1、足月儿:胎龄大于等于37周,出生体重大于2500G。 2、湿肺:多为剖宫产出生儿,出生时有呼吸增快,严重者稍有呼吸困难,紫绀,往往吸氧后均可好转,生后12-24小时症状缓解,啰音消失,胸部X线可鉴别。 进一步检查:血常规、肝、肾功,电解质,胸片,脑B超。 治疗原则 (一)保 暖:置于保温箱中,维持中性温度。一般在32~35℃之间,根据婴儿体温及日龄随时调节,使其皮肤温度保持在36.5℃左右。 (二) 喂 养:以母乳喂养或用早产儿配方奶为宜。胎龄大于32周、婴儿能协调地吸吮和吞咽及临床情况稳定者,可予直接由母亲抱喂婴儿。不会吸吮和吞咽者可用滴管、小匙喂乳或用胃管喂养,体重过低或一般情况差者,可推迟喂养,予静脉营养。 (三) 预防感染:加强对脐部、皮肤皱褶及臀部的护理,一旦出现微小感染灶,即应引起重视,并认真处理。 (四) 供 氧:勿常规使用,仅在发生呼吸困难和青紫时才予吸氧,且不宜长期持续使用。氧浓度以30%~40%为宜。浓度过高,吸氧时间过长,容易引起晶体后纤维组织增生,导致视力障碍。 临床思维早产儿 早产儿的生理特点 (一)外部特点:早产儿体重一般在2500G以下,身长不足47Cm,皮肤红嫩、水肿发亮,胎毛、胎脂多,皮下脂肪少,指(趾)甲软,不超过指(趾)端,肌张力低下。 (二)体温调节:早产儿体温调节中枢发育不成熟,体温调节功能差。因此体温升降不稳定,可过高过低。 (三)呼吸系统:① 由于呼吸中枢发育未成熟。因此早产儿容易出现呼吸不规则、呼吸暂停,常见青紫发作。② 呼吸肌薄弱,胸廓活动度差,吸气无力,故呼吸表浅,呼吸快,常有肺膨胀不良。③ 肺泡数量少,肺微血管与肺泡间隙距离大,使气体交换差,易缺氧。④ 咳嗽反射弱,气管及支气管内粘液不易咳出,容易引起呼吸道梗阻,产生肺炎、肺不张。⑤ 肺泡表面活性物质少,易患肺透明膜病。 (四)消化系统:胎龄愈小,吸吮能力愈差,甚至无吞咽反射,贲门括约机松弛,胃内容积小,易产生溢乳、呛咳。 (五)神经系统:胎龄愈小,各种反射愈差。 (六)肝脏功能及造血系统:肝脏发育不成熟。葡萄糖醛酸转移酶不足,因此对胆红素代谢不完全,生理性黄疸持续时间长且较重,常引起高胆红素血症。 (七)肾脏功能:早产儿的肾小球滤过率及钠、氯、尿素廓清率和尿的浓缩、稀释功能较足月儿差,因此常有眼睑、手背、四肢等水肿及脱水现象,加上喂养困难,容易呕吐,常引起酸碱平衡失调。 (八)酸碱调节功能:在刚出生时,血pH值低,有些早产儿生后数天内由于进食量少,酸中毒未得到纠正,或用牛乳喂养的早产儿由于摄入的蛋白质和电解质高,超过肾脏排泄功能,使酸中毒不易纠正,至出生3天后出现精神萎靡、拒食、面色灰白、体重不增等,称为早产儿晚期酸中毒。 (九)免疫功能:主动免疫同足月儿。但其IGG 含量较少,故对某些感染的抵抗能力弱,容易引起败血症。
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