患儿男性，3岁，腹痛伴恶心、呕吐3天余，发病前一周出现流涕、咳嗽等症状。查体：BP：68/40mmHg，呼吸深长，嗜睡，口腔粘膜干燥，皮肤弹性差，心率100次/分，双肺呼吸音粗，无啰音。实验室检查：血糖27mmol/L，血pH值7．2，HCO 13mmol/L；尿糖：（++++）；尿酮体：（+++）。 该患儿诊断？诊断依据：该患儿的治疗方案？

正确答案:糖尿病酮症酸中毒 诊断：糖尿病酮症酸中毒 诊断依据：1．急性起病恶心、呕吐，伴神志改变；2．血压下降，呼吸深长并有脱水征；3．起病前有上呼吸道感染史；4．血糖27mmol/l尿糖（++++），尿酮体（+++），血气示重度代谢性酸中毒。 治疗方案：酸中毒时建立2条静脉通道，1条用于控制感染，抗休克，纠正脱水、酸中毒以及补充电解质。输液开始的第一小时，按20ml/kg静脉快速输入0．85%氯化钠溶液。第2～3小时换用0．45%氯化钠溶液，按10ml/kg液量静脉滴注。当血糖＜17mmol/l后，可改用含有0．2%氯化钠的5%葡萄糖注射液静脉滴注，要求在开始12小时至少补足累积损失量的一半，在此后的24小时内，根据情况按60～80ml/kg静脉滴注同样溶液。另一条静脉用于小剂量胰岛素持续静脉滴注，先静脉注射0．1u/kg正规胰岛素，然后按每小时0．1u/kg速度，将正规胰岛素25u加入等渗盐水250ml中（100u/l）缓慢静脉滴注。输入1-2小时后，复查血糖以调整输入量。当血糖＜17mmol/l时，应输入液体换成含0．2%氯化钠的5%葡萄糖注射液，并停止静脉滴注胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0．25～0．5u/kg，每4-6小时1次，直至患儿开始进食，血糖稳定为止。 临床思维：儿童糖尿病酮症酸中毒 诊断 儿童1型糖尿病常以酮症酸中毒为首发症状发病。各种感染；胰岛素治疗中断或使用不当；饮食不当或在各种应激情况下如外伤，手术，精神刺激等均可诱发酮症酸中毒。 （一）临床表现 糖尿病酮症酸中毒（dka）起病时，病人常先有口渴，多尿；恶心，呕吐；有时以腹痛为突出症状而被误诊为急腹症。严重者精神状态发生改变，有不同程度的意识障碍。dka病人常呈现慢而深的呼吸模式，即 kussmaul’s呼吸，呼出的气体常有酮味，常形容为一种烂苹果味。脱水严重时，可表现为口唇干裂，皮肤干燥，短期内体重下降，血压降低。感染诱发dka，常可表现为感染性休克，如只注意抢救感染性休克，而忽略糖尿病的诊断，可使病人丧失抢救机会。dka的诊断并不困难，其关键是应考虑到糖尿病的可能。对存在如下情况的患者：①不明原因的昏迷病人；②顽固性脱水酸中毒难以纠正；③呕吐，腹痛伴有明显呼吸深长，呼出气体有烂苹果味时；④已能控制排尿的小儿反复出现遗尿；⑤食欲下降，乏力原因不明时；③反复皮肤，尿路感染而不能用其他原因解释者，应及时查血糖，尿糖及酮体。如尿糖，尿酮体增高同时血糖升高，无论既往有无糖尿病史均应考虑dka的诊断。 （二）辅助检查 1．血糖＞16．8mmol／l（300mg/dl）。 2．血 ph＜7．3，hco－＜15mmol／l。 3．阴离子间隙增高正常值：8－16，计算公式：〔na〕－[cl＋hco－]。 4．血酮体和尿酮体及尿糖阳性。 治疗 （一）dka治疗目的 纠正水和电解质紊乱；迅速用胰岛素纠正糖和脂肪代谢的紊乱，逆转酮血症和酮中毒；去除引起dka的诱因。 （二）小剂量胰岛素静脉持续滴注法 具体方法简便易行，疗效可靠，无迟发低血糖和低血钾反应等优点。（应用第1条静脉通道） 1．剂量 开始为常规胰岛素（ri）0．1u／（kg?h），以0．9％ns稀释，利用输液泵控制输液速度为每分钟1ml。每1小时监测血糖1次，根据血糖下降情况，逐渐调整减慢输液速度。以血糖维持在8．4～11．2mmol／l（150～200mg／dl）为宜。 2．停用指征 当血糖降至11．2mmol／l（200mg／dl）以下时，如酮症消失，可停止持续静脉滴注胰岛素，在停止滴注前半小时，需皮下注射ri0．25u／kg，以防止血糖过快回升。开始进餐后，转为常规治疗。 （三）补液 dka诊断一经确定，应同时开放两个静脉通道，以期迅速恢复循环血容量，保证重要器官心、脑、肾的灌注，并逐渐补足总体和细胞内液体的丢失及纠正电解质紊乱。 1．补充累积损失（应用第一个静脉通道） 一般按中度脱水估计，即按80～100ml／kg计算，首批输注生理盐水20ml／kg。于30分钟～l小时内输入；膀胱有尿，从第二批液体开始，即可输入不含糖的半张含钾液，其中钾的浓度为40mmol／l。累积损失的1／2量应在开始治疗后8～10小时内给予，余量在其后14～16小时内匀速输入。 2．生理维持量 按1500ml/(m?d)计算，在24小时之内均匀输入。液体种类为去糖维持液，即含钠30mmol／l，钾20mmol／l。 3．继续丢失 随丢随补。 4．补钾 发生酮症酸中毒时，由于机体组织大量破坏，体内钾离子随大量尿液而丢失，造成总体缺钾。由于酸中毒时钾离子由细胞内移至细胞外，可造成血钾正常的假象。随着酸中毒的纠正，特别是应用胰岛素后，血钾迅速转入细胞内，致使血钾下降，因此需及时补；钾。第1个24小时内可按3～6mmol／kg给予，浓度为40mmol／l。能进食后，改为每日口服氯化钾l～3g/d，持续5～7天。 5．含糖液的应用 补充外源性胰岛素后，在足量葡萄糖的环境中有利于胰岛素发挥作用，由于胰岛素降血糖作用快速，而酮体的代谢较缓慢，如不注意糖的补充，可出现低血糖和酮血症并存。当血糖下降至11．2mmol/l以下时，应给予含糖液，其浓度为2．5%～5%，葡萄糖与胰岛素的比例一般按4g葡萄糖∶1u胰岛素，也应注意治疗的个体化。以维持血糖在8．4～11．1mmol/l为宜。 6．碱性液的应用 dka使用碱性液的原则与一般脱水酸中毒不同，需严格掌握应用指征。经过输液和胰岛素治疗后，体内过多的酮体可转化为内源性hco－，纠正轻度酸中毒。经适当治疗后若复查血气仍 ph＜7．2，可考虑使用碱性液。所需按5％nahco＝kg体重 ×（l5一所测 hco－）×0．6，先给半量，以蒸馏水稀释成等张液（1．4％）才能使用。酸中毒越严重，血ph越低，纠正酸中毒的速度不宜过快，避免引起脑水肿。 7．磷的补充 适量应用口服磷酸盐合剂。 （四）消除诱因，选择有效的抗生素，积极控制感染。 在dka的整个治疗过程中，必须守护病人，严密观察，掌握治疗方案的具体实施情况，做到心中有数，随时依病情变化修正治疗计划，避免因处理不当而加重病情。