患儿，男，四岁，汉族。以“发热、咽痛两天，皮疹一天”为主诉入院。患儿于两天前出现发热，伴畏寒、咽痛、无头痛，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难。今日晨起患儿耳后及颈部开始出现皮疹，后遍及全身，无瘙痒，为明确诊断就诊于我院。以“猩红热”收住院。一周前有与邻居家患有猩红热小儿接触。个人史、既往史和家族史无特殊。查体：体温38℃，呼吸30次/分，脉搏130次/分，血压80/55ｍｍＨｇ。急性热病容，全身皮肤弥漫充血潮红，散布着针尖大小、密集而均匀的点状充血性斑疹，并与毛囊一致，一部分隆起突出呈“鸡皮样”疹。腋窝、腹股沟等处未见帕氏线。浅表淋巴结未及肿大。面部潮红，可见口周苍白。咽部充血明显，双侧扁桃体肿大Ⅱ，明显充血，表面无黄白色渗出物。草莓舌。心肺腹及神经系统未见异常。辅助检查：白细胞25×10
/Ｌ，红细胞4．7×10/Ｌ中性粒细胞0．85，血红蛋白138ｇ/Ｌ ，血小板320×10/Ｌ；尿、便常规无异常。咽拭子培养分离出A组溶血性链球菌。
此病例的诊断思路？
诊断与诊断依据？
鉴别诊断？
正确答案:诊断思路
根据急性起病、发热、咽峡炎、典型猩红热样皮疹和白细胞明显升高，可临床诊断猩红热。咽拭子培养A组溶血性链球菌阳性可确诊此病。
诊断及诊断依据
猩红热
⑴男性儿童，冬季急性起病，病程两天。
⑵以“发热、咽痛两天，皮疹一天”为主诉入院
⑶急性热病容，全身皮肤弥漫充血潮红，散布着针尖大小、密集而均匀的点状充血性斑疹，并与毛囊一致，一部分隆起突出呈“鸡皮样”疹。腋窝、腹股沟等处未见帕氏线。浅表淋巴结未及肿大。面部潮红，可见口周苍白圈。咽充血明显，双侧扁桃体肿大，明显充血，表面无黄白色渗出物。草莓舌。心肺腹及神经系统未见异常。
⑷血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。咽拭子培养分离出A组溶血性链球菌。
鉴别诊断
⑴金葡菌感染：某些金葡菌菌株亦可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹，皮疹多在发病三至五天出现，持续时间短，消退较快，无皮肤脱屑，全身中毒症状重，皮疹消退后全身症状不减。查体常有局部或迁徙性感染灶、病灶分泌物可培养出金葡菌。
⑵病毒性皮疹：某些肠道病毒和腺病毒血清型感染常可出现猩红热样皮疹。皮疹多在病程二至五日出现，基本形态为风疹样斑丘疹。但是血象不高，咽拭子培养无乙型链球菌生长。必要时做病毒血清学检查和病毒分离。
⑶药物疹：有服药史，皮疹常呈多形性，出疹无一定顺序，分布不规律，在四肢多呈对称分布。停药后皮疹迅速消退。
⑷麻疹：近两周内有麻疹接触史，未患过麻疹或接种疫苗；出疹前经过二至四日的前驱期，有发热、喷嚏、咳嗽等；发热第四至五日出疹，自上而下逐渐蔓延，三至四日出齐，并按出疹顺序先后消退，遗留色素沉着。出疹期体温达到最高，疹退热退，全身症状减轻，查体见皮疹呈红色斑丘疹，散在分布，部分融合成片，但疹间皮肤正常。
⑸风疹：常于发热第一至二日出疹，先出现于面部，一日内迅速扩展到全身。皮肤可呈麻疹或猩红热样，退疹后多不留色素沉着或脱屑。体温很少稍过三十九度，患者均有淋巴结肿大，主要侵犯枕后、耳后和颈部淋巴结，稍有压痛，病后迅速消失。抗风疹IGM阳性。
临床思维:猩红热
猩红热是一种由A组乙型溶血性链球菌所致的急性发疹性传染病。病因：A组乙型溶血性链球菌。感染后可获得抗菌与抗毒两种免疫，由于红疹毒素有型特异性，型间无交叉免疫，故可再患猩红热。流行病学：传染源：猩红热患儿、A组乙型溶血性链球菌咽炎病人和带菌者。传播途径：通过与病人或带菌者接触，或经空气飞沫传播，或经皮肤伤口（外科型）均可致猩红热。易感者：人对猩红热有普遍易感性，但以3～7岁多见。临床表现：其特征为发热、咽喉炎、全身猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑。实验室检查：．血常规：白细胞总数及中性粒细胞增高。咽拭纸或鼻咽拭子细菌培养：分离出A组乙型溶血性链球菌，结合临床可确诊。咽拭纸涂片检查：咽拭纸涂片后用免疫荧光染色方法可快速诊断猩红热。血清学检查：如抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶等测定，双份血清抗体≥4倍增高，有助于回顾性诊断。鉴别诊断：包括金葡菌感染、出疹性疾病、川崎病、药物疹。治疗：一般治疗 呼吸道隔离，卧床休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。特异性治疗 首选青霉素，对青霉素过敏者可用红霉素和第1代头孢菌素。
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