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心血管内科学(副高)

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患者男,80岁,因"间断胸痛1年半,喘憋1年,加重1个月"就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛,与活动、情绪、进食无明显关系,多为左胸部点状刺痛,部位不固定,无放射痛,持续数分钟至1~2h不等,可自行缓解,未予诊治。1年前"感冒"后出现喘憋,不能平卧就诊,给予利尿、扩血管、强心治疗,并予呼吸机辅助通气,患者症状渐好转,脱离呼吸机。此后患者活动耐量小,轻度活动即出现胸闷、喘憋,休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重,活动受限,有时在静息状态发作胸闷、气短,夜间不能平卧,收入院。既往史:发现心尖部病理性杂音50年,慢性阻塞性肺疾病病史30年,血脂异常9年,2型糖尿病病史6年,持续性心房颤动1年半;1年前发现脑卒中,近期间断有头晕症状。查体:T36℃,P75次/分,R30次/分,BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m;意识清楚,半卧位;颈静脉充盈;双肺可闻及多量中小湿啰音;心尖部可触及收缩期震颤,心界向左下扩大,HR95次/分,律不齐,第1心音强弱不等,左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音,性质粗糙,向胸骨旁传导,心尖部收缩期杂音向左腋下传导,性质柔和;肝、脾不大,肝颈静脉回流征(-);双下肢无水肿。

患者入院后应常规检查( )

  • A、心电图(ECG)
  • B、血气分析
  • C、心肌酶谱
  • D、超声心动图(UCG)
  • E、冠状动脉造影
  • F、空腹血糖和糖化血红蛋白
  • G、血脂
  • H、心电图运动试验
  • I、B型钠尿肽(BNP)
  • J、血电解质
  • K、胸部X线片
正确答案:A,B,C,D,F,G,I,J,K

(提示:实验室检查:CCR29ml/min。ECG:心房颤动,V~V导联ST段压低0.1~0.2mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV伴T波倒置。动态心电图:心房颤动(39~159次/分,平均72次/分),大于2s的长间歇70个/23h,最长3.8s(检查过程中无头晕、黑蒙症状)。超声心动图:左房室瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全,左房室瓣口轻度关闭不全,左心房、左心室扩大,LVEF=50%。)患者的临床诊断为( )

  • A、急性心肌梗死
  • B、心房颤动
  • C、COPD急性加重
  • D、心功能不全
  • E、2型糖尿病
  • F、慢性肾功能不全
  • G、心脏瓣膜病
  • H、急性肺栓塞
  • I、房室传导阻滞
  • J、病态窦房节综合征
  • K、肺源性心脏病
正确答案:B,D,E,F,G

(提示:患者经药物治疗后病情平稳,肺内啰音明显减少。实验室检查:CK-MB32IU/L,cTnl3.1ng/ml,BNP2020pg/ml,D-二聚体0.1mg/L。)此时首选检查有( )

  • A、心肌核素显像
  • B、心电图运动试验
  • C、肺通气灌注扫描
  • D、肺动脉CT血管成像
  • E、冠状动脉造影
  • F、心脏MRI
  • G、食管超声
正确答案:A

(提示:静态心肌显像:左心室下壁和后壁心肌梗死或严重缺血。冠状动脉造影:3支血管病变,左主干开口斑块浸润,前降支(LAD)近段狭窄90%,回旋支的高位钝缘支近段闭塞,右冠状动脉自近段闭塞,可见前降支至右冠状动脉Ⅱ~Ⅲ级侧支循环,见图141~图143。肾动脉造影:左、右肾动脉开口狭窄均>80%~90%,见图144、图145。)下一步推荐治疗方案为( )




  • A、冠状动脉3支血管PCI术
  • B、冠状动脉旁路移植术(CABG)联合左房室瓣修补术
  • C、PCI联合左房室瓣修补术
  • D、肾动脉旁路移植术
  • E、肾动脉支架植入术
  • F、继续药物治疗
正确答案:B,E

(提示:患者同时存在冠状动脉3支病变及左房室瓣病变,建议行CABG联合左房室瓣修补术。)对于该患者,手术的高危因素有( )

  • A、高龄
  • B、男性
  • C、2型糖尿病
  • D、COPD
  • E、肾功能不全
  • F、心功能不全
  • G、低体重
  • H、血脂异常
  • I、心房颤动
正确答案:A,C,D,E,F,G,I

患者及家属拒绝外科手术治疗,进一步治疗方案应选择( )

  • A、阿司匹林联合氯吡格雷治疗
  • B、阿司匹林或氯吡格雷联合华法林治疗
  • C、静脉溶栓治疗
  • D、射频消融术治疗心房颤动
  • E、植入双腔永久性起搏器
  • F、行经皮左房室瓣修复术
  • G、患者存在肾功能不全,不考虑行PCI术,应继续药物保守治疗
  • H、药物治疗肾动脉狭窄,冠状动脉病变行PCI术
  • I、行双侧肾动脉支架植入术,同时行PCI术
  • J、先进行双侧肾动脉支架植入术,根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案,必要时择期再行PCI治疗
  • K、使用改善心功能不全的药物治疗
正确答案:B,J,K

(提示:患者肾动脉、右冠状动脉和前降支分次植入支架后,未再发作胸痛,喘憋明显好转,活动耐量明显增加。恢复日常活动后存在心悸症状,心室率快时180次/分。)患者心房颤动的治疗方案选择( )

  • A、胺碘酮复律治疗
  • B、继续阿司匹林和氯吡格雷治疗
  • C、停用阿司匹林、氯吡格雷,换用华法林治疗
  • D、阿司匹林、氯吡格雷联合华法林治疗3个月后,停用氯吡格雷,继续应用阿司匹林联合华法林治疗
  • E、β受体阻滞药控制心室率,使心率维持在60次/分
  • F、β受体阻滞药控制心室率,不满意可联用小剂量地高辛,但应监测心率变化
  • G、电复律转复心房颤动治疗
  • H、射频消融治疗
  • I、必要时安装永久性起搏器
正确答案:D,F,I
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