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护理学(副高)

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患者男性,32岁,主诉6小时前在工作中被汽油火焰烧伤,诊断:烧伤面积97%,其中深Ⅱ°25%,Ⅲ°72%,躯干、四肢、面颈部。入院见患者烦躁不安,伤后恶心、呕吐3次,未曾排尿,留置导尿后引流尿液量少,呈酱油色。查体:体温35.5℃,脉搏134次/分,呼吸26次/分,血压103/62mmHg。专科检查见四肢、躯干创面腐皮脱落,基底苍白,触痛钝;面颈部肿胀明显,小水疱密布;毛发烧焦,头部皮肤正常;鼻毛烧焦,声音轻度嘶哑。患者既往体健,无家族史及过敏史。

根据烧伤病理生理特点和临床分期,该患者处于( )

  • A、感染期
  • B、回吸收期
  • C、创面修复期
  • D、急性体液渗出期
  • E、休克期
  • F、康复期
正确答案:D,E

此期针对该患者的最关键的治疗措施是( )

  • A、保护创面
  • B、保持呼吸道通畅
  • C、液体疗法
  • D、给予保暖
  • E、安慰和鼓励患者
  • F、疼痛剧烈酌情使用镇静、止疼药物
正确答案:C

提示:患者身高172cm,体重70kg,烧伤面积97%。关于该患者烧伤后48小时内补液量的估算,下列叙述正确的是( )

  • A、第1个24小时补液总量为12185ml
  • B、第2个24小时补液总量为7092.5ml
  • C、第1个24小时补液总量为14222ml
  • D、第2个24小时补液总量为8111ml
  • E、患者每日的生理需要量为3000ml
  • F、第2个24小时补液总量为6092.5ml
正确答案:A,B

下列可以提示该患者液体复苏有效的指标是( )

  • A、尿量70ml/h
  • B、患者安静配合
  • C、无明显口渴
  • D、呕吐症状消失
  • E、创面渗出、肿胀减轻
  • F、心跳有力,脉搏118次/分
  • G、血压120/75mmHg,中心静脉压6cmHO
  • H、呼吸平稳
正确答案:A,B,C,F,G,H

目前该患者的健康问题/护理诊断是( )

  • A、体液不足,与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关
  • B、皮肤完整性受损,与烧伤所致的组织破坏有关
  • C、睡眠型态紊乱,与烧伤后疼痛及不适有关
  • D、有感染的危险,与皮肤完整性受损有关
  • E、悲伤,与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关
  • F、有窒息的危险,与头面部、呼吸道等部位烧伤有关
正确答案:A,B,F

提示:患者伤烧后第三天,给予四肢切削痂植皮、头部取皮术,术后术区包扎,躯干行暴露疗法。关于该患者创面的护理措施,下列叙述正确的是( )

  • A、抬高肢体并保持各关节功能位,保持敷料清洁、干燥
  • B、密切观察创面,及时发现感染征象,如发热、伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等
  • C、安排单独病室,注意隔离,防止交叉感染
  • D、保持病室清洁,室内温度维持在30~32℃,相对湿度40%左右
  • E、定时翻身或使用翻身床,交替暴露受压创面,避免创面长时间受压而影响愈合
  • F、发现痂下有感染,立即报告医生,去痂引流,清除坏死组织
  • G、保持床单位的干燥和清洁
  • H、对包扎创面,注意观察肢体末梢血液循环情况,如肢端动脉搏动、颜色及温度
正确答案:A,B,C,D,E,F,G,H
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