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护理学(正高)

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男,18岁,车祸后立即送来医院。 体格检查:T36.5℃,P100次/分,R21次/分,BP90/60mmHg。 神智清,面色苍白,痛苦面容,无异常呼吸形态,腹软、无压痛及反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音。左大腿严重肿胀,远折端向后屈曲,左小腿可见骨折断端外露,足背动脉搏动可触及。 请回答以下问题: 1.病人的主要诊断是什么? 2.病人目前可能存在哪些健康问题需要护士特别注意? 3.在医生到来前,护士应采取哪些措施? 4.术后生命体征平稳,应如何指导病人开展早期功能锻炼? 5.带石膏回家继续治疗的病人,应作哪些有关石膏护理的指导

正确答案:答案要点 1.主要诊断是:①休克②左股骨干骨折③开放性左胫腓骨骨折。 2.护士应该特别注意:①密切观察病情有无进展变化,尤其是血压、脉搏、意识、瞳孔等生命体征。②注意观察有无胭动脉、腘静脉、胫后动脉、胫神经、腓总神经损伤。 3.护士应采取的措施:①建立静脉通道。②观察意识、瞳孔和生命体征。③抽血作交叉配型、备血。④做破伤风、普鲁卡因皮试。⑤如断肢活动度较大,可作简单固定。⑥左小腿骨折外露处进行清洗、消毒、敷料包扎,预防感染。 4.早期功能锻炼包括:①术后第2天,指导病人自己在床上作大腿、小腿肌肉的等长收缩锻炼。②同时作扩胸运动和上肢引体向上。③护士协助下开始洗漱、进食等日常生活活动。 5.①石膏的保护;②石膏的清洁;③功能锻炼的方法;④肢体抬高应高于心脏水平;⑤肢体肿胀或疼痛明显加重,远端肢体麻木发凉,石膏松动应立即回院复查。⑥寒冷季节要注意石膏固定部位的保暖。 解析思路 1.该题的诊断很容易:①休克显而易见,②是典型的左股骨干骨折,因为临床表现受伤后有大腿肿胀,远折端向后移位,说明可能是下1/3段骨折,③开放性左胫腓骨骨折更显而易见。 2.哪些问题需要护士注意 ①密切观察病情是外伤后病人护士必须注意的,除观察现存的骨科情况如出血休克之外,由于是车祸,还需观察全身其他部位是否有受伤后迟发的临床表现,尤其是是否有脑外伤、胸腹部受伤等。所以还需观察神志、瞳孔、呼吸等生命体征。 ②由于临床表现提供远折端向后移位,所以可能是下1/3段股骨干骨折。 此处骨折解剖位置决定有可能损伤胭动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经。而胫腓骨骨折如果发生在胫骨上1/3骨折,可能导致胫后动脉损伤,所以还要注意以上神经、血管受损的临床表现。 3.医生到来前护士应采取哪些措施? 该问要注意几个关键:第一是在医生未到来前,说明是受伤后刚到医院所采取的措施,而不是全部的护理措施。第二是医生未到前,护士知识能力范围内为抢救病人所必须做的。所以,护士应采取的措施是①建立静脉通路以方便用药和纠正休克;②观察意识、瞳孔等生命体征是护士的常规工作;③抽血作交叉配血、备血是为了争取时间,以便医生到后遵医嘱,输血迅速纠正休克;④外伤后尤其是开放性外伤,常规要注射破伤风抗毒素,所以提前做好皮试;开放性左胫腓骨骨折,可能要在局麻下做清创缝合复位,所以提前做好普鲁卡因皮试以备用;⑤断肢活动度大,会引起病人疼痛并易造成血管、神经受损,所以固定也是必须要做的;⑥开放性骨折常规做清洁、消毒、包扎,避免伤口感染是必须的。 4.如何指导病人开展早期功能锻炼? 该问要抓住"早期"二字,早期肯定不能下床,脚不能负重,所以只能做肌肉的等长收缩锻炼,防止肌肉萎缩,防止肺部感染,防止压疮等有关的功能锻炼。 5.带石膏回家应做哪些石膏护理的指导? 该问要抓住"带石膏回家",这种术后病人既然可以回家继续治疗了,那么石膏肯定是已经干了,所以只需进行石膏干了后的相关指导。该题根据教科书中的内容讲了6个方面的护理指导,而且对石膏的保护,石膏的清洁和功能锻炼的方法都讲得很简单,考虑解释太多了,怕你们考试时间不够,所以这样回答也可以了,如果有时间指导得更清楚些当然更好。
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