何谓护理记录?书写各项护理记录的基本原则是什么?
正确答案:护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。
书写各项护理记录的基本原则：
(1)及时：医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
(2)准确：记录内容必须真实、明确，以作为法律证明文件。记录内容应为客观事实，尤其对患者的主诉和行为应据实描述。对数据、药物剂量、引流物的颜色和量、生命体征等要准确无误。
(3)完整：眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如果患者病情变化或出现特殊情况时，应详细记录并及时汇报交班等。
(4)简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。
(5)清晰：字迹清楚，字体端正、保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。按要求分别用红、蓝钢笔书写。通常白班用蓝钢笔，晚夜班用红钢笔记录。
微信扫一扫手机做题