肌电图检查
正确答案:肌电图(emg)是记录神经和肌肉的生物电活动，用以判定神经、肌肉功能的一种检查方法。每个运动神经元及其所支配的一组肌纤维被称为1个运动单位，运动单位运动时所产生的电位即为运动单位动作电位。
肌电图有狭义和广义之分。狭义者指同心圆针电极插入肌肉后记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动。广义者指记录肌肉在安静状态随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术：包括神经传导速度、重复神经电刺激、单纤维肌电图及巨肌电图等。
(一)针极肌电图
【适应证】
肌萎缩，感觉障碍伴无力，运动功能障碍。用于确定有无脊髓前角病变，周围神经受累及肌肉病变。比如脊前角灰质炎，运动神经元病，单个或多发性周围神经病，各种肌病等，还可用于判断周围神经损伤程度，完全性或部分受损及帮助判断预后，了解神经有否恢复、再生等。
【禁忌证】
神志不清或不能协作进行主动用力者，检查部位有感染者，有出血性疾病者。
【操作要点】
1．检查前嘱病人洗澡，特别要清洗待检查处皮肤；要使病人掌握检查肌肉的松弛、收缩、轻收缩、重收缩的方法。
2．病人取卧位，全身放松。安放地电极，消毒好针电极。根据病情选择检查肌肉。如为肌萎缩病人，对重度萎缩、中度萎缩、轻度萎缩的肌肉都要进行检查，并进行左右两侧对比观察；如为神经根病损，则对各节段支配的肌肉都要进行检查。
3．消毒皮肤后，将同心针电极插入肌肉，进行多点探测，因同心针电极的记录半径为1mm左右，只可记录到15～20根肌纤维的电活动。每点探测都要观测在插入电极时，观察插入电位是否正常、延长、减少或消失；在放松状态下，有无自发电位；在轻收缩状态下，观察记录分析单个运动单位的波宽、波幅以及多相电位的比值；最后观察最大用力状态下的波形和电压是干扰或部分干扰波形，还是单个波形或是电静息。
【分析内容】
1．插入电活动：在插入或移动电极时所观察到的电位，称插入电位，约1秒后消失，系因电极的机械刺激引起肌纤维收缩所致。正常肌肉在移动电极时产生插入电位，当停止移动时随即消失；失神经支配肌肉、多发性肌炎、肌强直症等疾患时插入电位延长，已纤维化的肌肉插入电位消失。
2．自发电活动：在肌肉充分松弛状态下所观察到的不能随意控制的电位，称自发电位。正常肌肉一般观察不到自发电位，只有当电极靠近运动终板时才可见神经负电位，系因电极刺激肌肉内神经末梢所致，移动电极此种电位可消失。其波彤与纤颤电位相似，需注意鉴别。
(1)纤颤电位和正峰波：在重度周围神经损伤的肌肉，此两电位常同时出现，习惯上称为"失神经电位"。纤颤电位是单个肌纤维产生自发收缩所致。节律规则时，可能与失神经肌纤维的静息膜电位产生振荡有关；不规则时可能是由于肌纤维的横管系产生自发的间断的除极化所致。正峰波形似"v"字，起始为向下的正相波，随后为低的负相波。其产生机制有人认为是许多失神经肌纤维自发性同步放电的结果；有的则认为是肌纤维表面发生兴奋传导阻滞的缘故；现在有人提出是肌纤维的损伤电位。纤颤电位和正峰波常出现在失神经的肌肉，但它本身不是失神经诊断的特有病症。在肌源性疾患如多发性肌炎、进行性肌营养不良症、肌肉损伤、周期性瘫痪等也可见到，甚至有些正常肌肉也偶尔可见。因此至少要在3个探查点发现纤颤电位或正峰波才有病理意义。神经受损后一般平均18天后才出现纤颤波，故检查应在18天后进行。
(2)束颤电位：由于运动单位自发地收缩所产生，多见于慢性部分失神经的肌肉，如运动神经元病、神经根和周围神经疾患等，也可见于肌炎及某些正常人。出现束颤电位表示运动单位兴奋性增高。
(3)肌强直反应电位：在肌肉收缩后或移动电极后出现，因肌纤维兴奋性增高而产生，是先天性肌强直症和强直性肌营养不良症所特有的电位。波形常双相，频率和振幅有一阵大、一阵小的特点，即开始时频率、振幅高，以后逐渐减低，最后消失。
(4)高频奇异电位：在移动电极后出现，在随意收缩后一般不出现，常以一定的节律重复出现，波形奇异多样，又称假性肌强直反应电位。多见于肌炎、运动神经元病等。
3．随意收缩电活动
(1)单个运动单位电位：当肌肉随意轻微收缩时可记录出单个运动单位电位。它代表一个运动神经元所支配的一群肌纤维电活动的综合电位。正常肌肉的运动单位电位大多数为双相或三相。多于五相者称多相电位，因同一运动单位的肌纤维发生不同步收缩所致。进行定量分析时，每块肌肉需测定20个以上的运动单位电位，求出其平均值进行评价。超出正常平均值±20％为异常。多相电位比率一般小于12％，如大于12％，称多相电位增多。平均波宽、平均波幅和多相电位比率的改变，可反映有功能的运动单位肌纤维的数量变化，是鉴别神经源性和肌源性病变的重要标志。在肌源性病变时，由于肌纤维发生弥漫性变性，造成各个运动单位的肌纤维数减少。如丧失的肌纤维是组成运动单位电位的起始或终末电位的成分，则引起波宽减小；如丧失的肌纤维是邻近电极，则引起波幅降低；如残留的肌纤维所产生的峰电位在时间上相差很大，则造成多相电位增多。据同样道理，多相电位也可见于神经肌肉传导障碍(重症肌无力)和周围神经损害后再神经支配的肌肉。在神经源性病变时，受累的轴突发生变性，从而引起其所支配的运动单位肌纤维发生变性，造成运动单位数量减少。当失神经的肌纤维从邻近正常神经纤维获得侧支再神经支配时。则使有功能的运动单位所支配的肌纤维反而比原来增加了。由于肌纤维数增多和神经再生的不成熟侧支的冲动传导缓慢造成波宽增大。如邻近电极的肌纤维增多则引起波幅增高。上述表现在脊髓前角细胞损害时特别显著，平均波宽可大于正常值50％，平均波幅可大于正常值两倍称巨大电位。
(2)最大用力波形：正常肌肉在轻微收缩时，只有少量运动单位释放电位，示波屏(100～200ms／cm扫描速度)上表现为间断的单个稀少离散电位图像，称单个型；随用力增大，则激发的运动单位数增多，各个运动单位释放频率也增高，造成释放电位增多；当达中等用力时则出现部分高、部分低的减弱干扰图像，称部分干扰型；如最大用力时，由于大量运动单位释放电位，各个运动单位释放频率显著增高，造成释放电位互相重叠不能区分出单个电位，呈现完全干扰图像，称干扰型。最大用力波形可反映释放电位的运动单位数量。在前角细胞和周围神经损害时，由于运动单位数量部分、大部分或完全丧失，则相应地引起波形改变为部分干扰型、单个型或电静息。在肌源性病变时，因其只引起运动单位的肌纤维数量减少，而运动单位数量仍正常，所以仍表现干扰型。虽最大用力波形可粗略估计运动单位数量，但受主观用力大小的影响，分析时需加注意。
【临床应用】
1．区别神经源性、肌源性和失用性肌萎缩：神经源性多有自发电位、运动单位数量减少、平均波宽增大、平均波幅增高；肌源性虽有些可见自发电位，但运动单位数量正常、平均波宽减少、平均波幅降低、多相电位比率明显增多；失用性一般只有最大用力波形振幅降低。在神经源性肌萎缩中，对区别脊髓前角、神经根、周围神经病损以及神经根的定位也有一定帮助。肌电图检查对诊断临床难以鉴别的脊髓性近端肌萎缩与进行性肌营养不良症特别有帮助。
2．观察神经再生进程：神经损害早期即使临床检查肌肉无收缩功能，肌电图如发现残留的运动单位，从而可删除完全损害。在恢复期可早期发现神经再生，表现纤颤、正峰波减少及意识用力时出现"新生电位"。随着再生的进展，运动单位增多、波幅增大，最后恢复正常；如追踪观察无进展，说明有再生受阻。因此可作为神经吻合移植术后的客观观察指标。
3．研究肌肉的运动功能：如肢体、躯干肌运动功能，面、喉肌的发音和呼吸功能，消化道、泌尿道括约肌的功能等。对上运动神经元病变一般无异常针极肌电图表现。对各种肌源性病变如进行性肌营养不良症、多发性肌炎、皮肌炎、红斑狼疮等针极肌电图不能做出鉴别。对检查不能合作者如小儿、神志不清者均不能获得满意检查结果。
(二)神经传导检查
【适应证】
周围神经病变，周围神经损伤，周围神经异常支配，神经根病损。
【检查方法】
神经传导检查是一项用来评定周围运动神经和感觉神经传导功能的诊断技术。临床常用的有运动神经、f波和感觉神经传导速度测定。
1．运动神经传导速度测定法：应用双极刺激电极，阴极置于近体端，选0．1～1．10ms脉宽的方波脉冲，超强刺激神经干的不同点，在该神经支配的远端肌用皮肤表面电极或同心针电极记录反应电位，此电位称为m波。从刺激起始至反应电位起始的时间，称为潜伏时。两个刺激不同点的潜伏时之差，称为传导时间。从人体表面测出两个刺激点之间的距离，代入下列公式，即可求出该段神经的传导速度。
传导速度=两个刺激点之间的距离(mm)/两个刺激点潜伏时之差(ms)=米／秒(m／s)
2．f波传导速度测定法：测定方法与运动神经传导速度基本相同，但刺激阴极置于远体端。f波的潜伏时比m波的长，振幅却比m波低。它是运动神经纤维受电刺激后，兴奋冲动向脊髓端逆行性传导，使前角细胞兴奋后再顺向下行传导至肌肉而产生f波。f波潜伏时减去m波潜伏时，即为刺激点至脊髓的往返传导时间。从人体表面可测出刺激点至脊髓(下肢以腰1棘突、上肢以颈7棘突作为测定点)的距离，代入下列公式，即可求出该段f波传导速度。
f波传导速度=[(刺激点至颈
(或腰
)的距离(mm)×2)/(f波潜伏时-m波潜伏时-1．0(ms))]=米/秒(cm/s)
上式中×2是指上行与下行往返路程，减去1．0ms是估计脊髓的延迟时间。
f波传导速度可测定肢体近脊髓端的传导速度，而运动神经传导速度则可测定肢体远端的传导速度。两者正好起相互补充作用。
3．感觉神经传导速度测定法：应用环电极以一定电流强度的0．1～0．5ms脉宽的方波脉冲，刺激指和趾的皮肤感觉末梢感受器(或远端神经干)，在其近端神经干的皮肤上用表面电极记录其反应电位，此电位称感觉神经电位。刺激起始至反应电位起始的时间，称为潜伏时。如在两个不同部位做记录，并测出体表两记录点之间的距离，则可算出该段感觉神经的传导速度。
【分析内容】
1．潜伏时和传导速度：运动和感觉神经的潜伏时代表所查神经从刺激部位至记录部位的最快速纤维的传导时间，传导速度也是代表其最快速纤维的传导速度。正常成人运动和感觉神经传导速度，上肢50～75m／s，下肢40～65m／s。如潜伏时显著延长和(或)传导速度显著减慢(小于正常值50％以上)，都表示该神经有脱髓鞘损害。但在神经轴突变性后发生再生时，潜伏时延长和传导速度减慢也很显著。
2．反应电位：反应电位的振幅反映传导纤维的数量及其同步程度。低于正常值意味着传导纤维数有丧失或其同步程度有改变。如振幅明显减低或消失，表示神经轴突部分或全部丧失功能，意味着轴突存在变性。反应电位的波宽决定于最快与最慢传导纤维之间的速度差。如波宽明显变大，也是髓鞘异常的一种表现。
3．发现异常神经支配：过去对肌肉的异常神经支配需手术探查或尸体解剖才能发现。神经传导检查是发现异常神经支配的重要手段，在腕部正中神经损伤时具有特别意义。wilbourn和lamber报道正中与尺神经有异常神经支配者占22％，其中正中神经在前臂分支至尺神经后，支配小鱼际肌者占4％，支配大鱼际肌者占13％，支配大、小鱼际肌者占5％。
【临床应用】
1．结合针极肌电图可对前角细胞、神经根、周围神经病损与肌源性疾病做鉴别。传导速度在前角细胞病变时稍减慢，周围神经病变时明显减慢，肌肉病变时则正常。
2．结合针极肌电图可将周围神经损伤分为3度，从而可用于估计预后。
ⅰ度为神经阻滞，不能发现纤颤电位和正峰波，运动单位数量减少或丧失，传导速度正常，但在损伤部位的近端刺激时，可见反应电位振幅降低。
ⅱ度为部分损伤，可见纤颤电位或正峰波，运动单位数量减少。传导速度减慢和(或)反应电位振幅降低、波宽增长。
ⅲ度为完全损伤，可见大量纤颤电位和正峰波，运动单位电位完全丧失，神经传导检查反应电位消失。
3．对周围神经损害可提示主要病理改变是脱髓鞘改变为主还是轴突变性改变为主，或是两者病损联合存在。感觉神经传导检查对腕管、肘管和踝管综合征的诊断具有特别意义，是早期诊断的最灵敏指标。
当周围神经病理改变轻微和受累神经纤维较少时，传导神经检查则不一定出现异常。
(三)重复神经刺激技术
以不同频率的电脉冲重复刺激周围神经干并在相应肌肉记录激发复合动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。正常情况下神经干连续受刺激后复合动作电位波幅有轻微的波动．而降低或升高均提示神经肌肉接头病变。如低频波幅递减>15％和高频刺激波幅递减>30％为异常，见于重症肌无力；高频刺激波幅递增>57％为可疑异常，>100％为异常，见于重症肌无力综合征。
(或腰)的距离(mm)×2)/(f波潜伏时-m波潜伏时-1．0(ms))]=米/秒(cm/s)
上式中×2是指上行与下行往返路程，减去1．0ms是估计脊髓的延迟时间。
f波传导速度可测定肢体近脊髓端的传导速度，而运动神经传导速度则可测定肢体远端的传导速度。两者正好起相互补充作用。
3．感觉神经传导速度测定法：应用环电极以一定电流强度的0．1～0．5ms脉宽的方波脉冲，刺激指和趾的皮肤感觉末梢感受器(或远端神经干)，在其近端神经干的皮肤上用表面电极记录其反应电位，此电位称感觉神经电位。刺激起始至反应电位起始的时间，称为潜伏时。如在两个不同部位做记录，并测出体表两记录点之间的距离，则可算出该段感觉神经的传导速度。
【分析内容】
1．潜伏时和传导速度：运动和感觉神经的潜伏时代表所查神经从刺激部位至记录部位的最快速纤维的传导时间，传导速度也是代表其最快速纤维的传导速度。正常成人运动和感觉神经传导速度，上肢50～75m／s，下肢40～65m／s。如潜伏时显著延长和(或)传导速度显著减慢(小于正常值50％以上)，都表示该神经有脱髓鞘损害。但在神经轴突变性后发生再生时，潜伏时延长和传导速度减慢也很显著。
2．反应电位：反应电位的振幅反映传导纤维的数量及其同步程度。低于正常值意味着传导纤维数有丧失或其同步程度有改变。如振幅明显减低或消失，表示神经轴突部分或全部丧失功能，意味着轴突存在变性。反应电位的波宽决定于最快与最慢传导纤维之间的速度差。如波宽明显变大，也是髓鞘异常的一种表现。
3．发现异常神经支配：过去对肌肉的异常神经支配需手术探查或尸体解剖才能发现。神经传导检查是发现异常神经支配的重要手段，在腕部正中神经损伤时具有特别意义。wilbourn和lamber报道正中与尺神经有异常神经支配者占22％，其中正中神经在前臂分支至尺神经后，支配小鱼际肌者占4％，支配大鱼际肌者占13％，支配大、小鱼际肌者占5％。
【临床应用】
1．结合针极肌电图可对前角细胞、神经根、周围神经病损与肌源性疾病做鉴别。传导速度在前角细胞病变时稍减慢，周围神经病变时明显减慢，肌肉病变时则正常。
2．结合针极肌电图可将周围神经损伤分为3度，从而可用于估计预后。
ⅰ度为神经阻滞，不能发现纤颤电位和正峰波，运动单位数量减少或丧失，传导速度正常，但在损伤部位的近端刺激时，可见反应电位振幅降低。
ⅱ度为部分损伤，可见纤颤电位或正峰波，运动单位数量减少。传导速度减慢和(或)反应电位振幅降低、波宽增长。
ⅲ度为完全损伤，可见大量纤颤电位和正峰波，运动单位电位完全丧失，神经传导检查反应电位消失。
3．对周围神经损害可提示主要病理改变是脱髓鞘改变为主还是轴突变性改变为主，或是两者病损联合存在。感觉神经传导检查对腕管、肘管和踝管综合征的诊断具有特别意义，是早期诊断的最灵敏指标。
当周围神经病理改变轻微和受累神经纤维较少时，传导神经检查则不一定出现异常。
(三)重复神经刺激技术
以不同频率的电脉冲重复刺激周围神经干并在相应肌肉记录激发复合动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。正常情况下神经干连续受刺激后复合动作电位波幅有轻微的波动．而降低或升高均提示神经肌肉接头病变。如低频波幅递减>15％和高频刺激波幅递减>30％为异常，见于重症肌无力；高频刺激波幅递增>57％为可疑异常，>100％为异常，见于重症肌无力综合征。答案解析:有
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