纤维胃镜检查
正确答案:【适应证】
1．凡有上消化道症状，经钡餐、b超等检查不能确诊者。
2．良、恶性溃疡的鉴别。
3．疑为早期胃癌需确诊者。
4．上消化道出血病因未明者。
5．观察临床治疗疗效者。
6．治疗胃镜包括夹取异物，电凝止血，切除息肉及导入激光治疗贲门和食管恶性肿瘤，硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血及食管曲张静脉的套扎术等。
7．已确诊的上消化道病变，需随访复查或进行治疗者，上消化道手术后仍有症状需确诊者。
【禁忌证】
1．严重心肺疾病或极度衰竭不能耐受检查者。
2．严重脊柱成角畸形或纵隔疾患如胸主动脉瘤等。
3．疑有溃疡病急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。
4．精神病或严重智力障碍不能合作者。
5．严重高血压病人。
【病人准备】
1．病人于检查前禁食8～12小时。幽门梗阻病人应在睡前洗胃，次晨抽尽胃液再进行检查。
2．术前口服局部粘膜麻醉剂及除泡剂。
3．钡餐检查后，须过3天才能做胃镜检查，以免钡剂潴留，影响观察。
【操作要点】
1．嘱病人不要紧张，咬好口垫，保护纤维胃镜。
2．循咽腔正中插管，并嘱病人做吞咽动作配合插入。循腔进镜，直至十二指肠壶腹部，然后循序退镜观察球部、幽门口、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门及食管。观察内容包括：①粘膜色泽、有无溃疡、糜烂、出血及肿块，以及是否透见粘膜下血管。②粘膜皱襞有无肥大、萎缩及充血、水肿等。③管腔形态、胃壁蠕动有无僵硬感。④分泌物色泽及胆汁反流情况等。
3．根据病变情况决定是否需要进行病理活检和(或)脱落细胞检查。
4．对慢性胃炎及溃疡病等病人进行幽门螺旋杆菌的检查，作为临床治疗中药物选择的根据。
5．其他：如ph值测定等。
【临床应用】
1．食管疾病
(1)食管炎：①原发性食管炎：依粘膜色泽，有无糜烂、溃疡及血管变化等分度。轻度：粘膜呈白色，少数点状糜烂，血管隐约可见，疏密不均，排列紊乱。中度：粘膜于糜烂部呈红色，有点状、线状不规则隆起型改变，血管消失。重度：粘膜糜烂部呈红色，可为带状，不规则愈合型溃疡，血管消失。②反流性食管炎：可见食管下段粘膜充血、水肿、触之易出血．表面有糜烂及溃疡。食管下端压力(les)，有反流者小于10mmhg(1．33kpa)；正常人大于15mmhg(2kpa)。食管内ph值测定，正常人大于4。
(2)食管溃疡：①反流性食管炎：多见于胃手术后、食管裂孔疝、反复呕吐和长期留置胃管病人，由于食管与胃连接部抗反流功能失调，导致炎症及溃疡。②barret溃疡：发生于食管的胃粘膜上皮的溃疡称为barret溃疡。常伴有食管裂孔疝、胃一食管反流病经活检可证实。③食管癌：早期食管癌系指癌瘤仅侵犯粘膜及粘膜下层，分为隆起型及凹陷型；中晚期食管癌则已侵入肌层或超过肌层。
2．慢性胃炎
(1)慢性浅表性胃炎：①粘膜充血水肿，呈斑点状或条状；粘膜水肿表现为皱襞增厚而柔软、湿润、反光增强。②糜烂与出血可呈圆形、线形或不规则形，亦可伴粘膜出血或粘膜下渗血。③病理性分泌物常为白色、黄白色或胆染性。
(2)慢性萎缩性胃炎：发病率随年龄增长而增多，少数可发展为胃癌。胃镜表现：①粘膜颜色呈灰白色、灰黄色或苍白。②可透见粘膜下血管。③粘膜皱襞平坦变细或消失。④可伴增生性病变，肠上皮化生及不典型增生。
(3)慢性肥厚性胃炎：表现胃粘膜肥厚，皱襞肥大如脑回状，可有充血、糜烂和(或)出血等。但粘膜活检很难取得全层，较难确诊。
3．急性糜烂性胃炎：又名急性出血性胃炎，亦有与cushing′s溃疡相混称。近年来对胃粘膜的急性糜烂、出血及溃疡统称之为急性胃粘膜病变，是急性上消化道大出血的重要病因之一，约占消化道出血病因的9％～20％。
胃镜下所见：胃粘膜有无数针头大小的出血或渗血；可见点状、圆形、线状或不规则形的糜烂面，上覆盖血凝块或白色渗出物；有时可见活动性出血灶，少数病例伴有粘膜下出血斑。
上述病变可为局限性或弥漫性。
4．溃疡病：内镜可见，分为3期。
(1)活动期(active stage a期)：a
期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱襞集中；a
期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。
(2)愈合期(healing stage h期)：h期特征为溃疡面苔变薄，溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中；h期溃疡明显缩小，接近愈合。
(3)瘢痕期：(scarring stage s期)：①红色瘢痕期(s期)：溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期。②白色瘢痕期(s期)：红色完全消失，有浅小凹陷粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。
5．胃癌：分为早期和中晚期胃癌。
(1)早期胃癌：不论其浸润的范围大小和有无淋巴结转移，癌组织浸润深度仅限于胃粘膜层及粘膜下层。其内镜表现：①ⅰ型(隆起型或息肉型)：病变隆起的高度超过粘膜厚度的2倍(正常胃粘膜厚度为0．3～1．5mm)。②ⅱ型分3个亚型：ⅱa型(浅表型或胃炎型)--为扁平状隆起，不足粘膜厚度的2倍。癌灶可呈多形性，与周围粘膜相似或稍苍白，表面出血、糜烂或附白苔，故极易漏诊。ⅱb型(平坦型)--癌灶隆起或凹陷均不明显，粘膜褪色，可呈片状发红，触之易出血，多属小胃癌。ⅱc型(凹陷型)--此型边界清楚，呈阶梯状凹陷，周边粘膜呈虫咬状；凹陷表面凸凹不平，可见残余细胞岛，加之易出血，使凹面呈多彩性外观。③ⅲ型(凹陷型)：为凹陷较深的早期胃癌，多与ⅱc共存。
(2)中晚期胃癌(进展期)：指胃癌组织浸润超过粘膜下层者。按bor-rmann分型：①borrmannⅰ型(隆起型)。②borrmannⅱ型(局限溃疡型)。③b0rrmannⅲ型(浸润溃疡型)。④bormannⅳ型(弥漫浸润型)。
【并发症及防治】
1．吸入性肺炎：由于吸入唾液，或胃镜头端误入气管，或由于局麻、外伤，可产生轻度暂时的咽部运动功能失调。预防的方法是勿吞咽口腔内分泌物，取左侧卧位时，尽量使左口角放低，以利唾液流出：用前视纤维胃镜检查，特别在咽下部时一定要看清食管腔后才能将纤维胃镜向前推进；否则胃镜头端易误入气管。
2．出血：粘膜损伤撕裂或插镜后的反复剧烈呕吐均可致出血，故操作过程中动作要轻柔谨慎，勿用暴力，防止擦出血；另外，活检亦可引起出血。活检时应避开血管，避免活检时取组织太深或撕拉过甚。合并动脉硬化的老年病人、在溃疡瘢痕部活检、凝血机制有障碍的病人，活检时应十分小心。
3．穿孔：食管穿孔是最严重的并发症，但很少见，多为进镜时用力过猛，或企图盲目进入食管所致，可引起胸痛、纵隔炎、纵隔及皮下气肿、气胸及胸腔积液、食管气管瘘等。胃穿孔亦很少见，其可能由于操作粗暴以致损伤胃壁，或深凹病变的活检及病变的胃镜治疗，或穿透性病变注气过多，胃内压力增高，引起病变增高，引起病变处穿孔。病人出现腹部剧痛、腹胀，且向肩部放射。体检肝浊音界消失，x线透视可见膈下有游离气体，故穿孔一旦确诊，应立即考虑手术治疗。
4．心血管意外：胃镜检查时可出现心率加快、血压升高、心绞痛、心律失常及心电图改变，偶尔发生心搏骤停，心肌梗死。因此对老年病人，宜采用细径胃镜。对有心血管疾病的病人应事先查心电图，测血压，详细了解病情，必要时预防性应用β受体阻滞剂，并努力缩短检查时间，密切观察病人。
5．药物副作用：极少数病例可出现麻醉药过敏；静脉注射地西泮过快，可引起低血压、呼吸窒息；阿托品可诱发青光眼发作、排尿困难和尿潴留等。故用药前应询问有无过敏史；青光眼及前列腺肥大病人应避免术前注射阿托品；检查室中应备有肾上腺素等抗过敏和抗休克药物，以备紧急情况时应用。
6．假急腹症：当注气过多过快时，大量气体进入小肠，引起小肠急剧胀气，特别在用抗胆碱药后，肠紧张度减退时尤为明显。临床表现为严重腹胀、腹痛、弥漫性腹部压痛，类似穿孔，而x线检查可排除穿孔，排气后症状消失。
7．腮腺、颌下腺肿胀：由于机械性刺激使腮腺、颌下腺分泌增加，或胃镜检查时舌向前下方压迫而导致发生暂时性痉挛，使分泌物潴留而引起腺体突然肿大。这种并发症多于术后自行消退，不需处理。
8．下颌关节脱臼：病人用力咬垫口圈、张口过大、呕吐时，下颌关节发生异常运动而脱臼。用手法复位即可。
9．胃镜嵌顿：由于胃镜柔软可曲，镜前端可沿镜逆转回来，在食管内嵌顿。在胃内倒镜观察胃底时也会在该处嵌顿，曾报道两例嵌顿于食管裂孔疝。
10．菌血症、感染或败血症：国外学者研究指出，胃镜检查前后进行血培养，发现少数病人血培养由术前阴性转变为术后阳性，病人无症状。乙肝、艾滋病也可通过胃镜传播。但采用有效的清洁、消毒技术，对工作人员进行专职培训，遵守胃镜的操作规则，可消除上述危险。
期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱襞集中；a期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。
(2)愈合期(healing stage h期)：h期特征为溃疡面苔变薄，溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中；h期溃疡明显缩小，接近愈合。
(3)瘢痕期：(scarring stage s期)：①红色瘢痕期(s期)：溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期。②白色瘢痕期(s期)：红色完全消失，有浅小凹陷粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。
5．胃癌：分为早期和中晚期胃癌。
(1)早期胃癌：不论其浸润的范围大小和有无淋巴结转移，癌组织浸润深度仅限于胃粘膜层及粘膜下层。其内镜表现：①ⅰ型(隆起型或息肉型)：病变隆起的高度超过粘膜厚度的2倍(正常胃粘膜厚度为0．3～1．5mm)。②ⅱ型分3个亚型：ⅱa型(浅表型或胃炎型)--为扁平状隆起，不足粘膜厚度的2倍。癌灶可呈多形性，与周围粘膜相似或稍苍白，表面出血、糜烂或附白苔，故极易漏诊。ⅱb型(平坦型)--癌灶隆起或凹陷均不明显，粘膜褪色，可呈片状发红，触之易出血，多属小胃癌。ⅱc型(凹陷型)--此型边界清楚，呈阶梯状凹陷，周边粘膜呈虫咬状；凹陷表面凸凹不平，可见残余细胞岛，加之易出血，使凹面呈多彩性外观。③ⅲ型(凹陷型)：为凹陷较深的早期胃癌，多与ⅱc共存。
(2)中晚期胃癌(进展期)：指胃癌组织浸润超过粘膜下层者。按bor-rmann分型：①borrmannⅰ型(隆起型)。②borrmannⅱ型(局限溃疡型)。③b0rrmannⅲ型(浸润溃疡型)。④bormannⅳ型(弥漫浸润型)。
【并发症及防治】
1．吸入性肺炎：由于吸入唾液，或胃镜头端误入气管，或由于局麻、外伤，可产生轻度暂时的咽部运动功能失调。预防的方法是勿吞咽口腔内分泌物，取左侧卧位时，尽量使左口角放低，以利唾液流出：用前视纤维胃镜检查，特别在咽下部时一定要看清食管腔后才能将纤维胃镜向前推进；否则胃镜头端易误入气管。
2．出血：粘膜损伤撕裂或插镜后的反复剧烈呕吐均可致出血，故操作过程中动作要轻柔谨慎，勿用暴力，防止擦出血；另外，活检亦可引起出血。活检时应避开血管，避免活检时取组织太深或撕拉过甚。合并动脉硬化的老年病人、在溃疡瘢痕部活检、凝血机制有障碍的病人，活检时应十分小心。
3．穿孔：食管穿孔是最严重的并发症，但很少见，多为进镜时用力过猛，或企图盲目进入食管所致，可引起胸痛、纵隔炎、纵隔及皮下气肿、气胸及胸腔积液、食管气管瘘等。胃穿孔亦很少见，其可能由于操作粗暴以致损伤胃壁，或深凹病变的活检及病变的胃镜治疗，或穿透性病变注气过多，胃内压力增高，引起病变增高，引起病变处穿孔。病人出现腹部剧痛、腹胀，且向肩部放射。体检肝浊音界消失，x线透视可见膈下有游离气体，故穿孔一旦确诊，应立即考虑手术治疗。
4．心血管意外：胃镜检查时可出现心率加快、血压升高、心绞痛、心律失常及心电图改变，偶尔发生心搏骤停，心肌梗死。因此对老年病人，宜采用细径胃镜。对有心血管疾病的病人应事先查心电图，测血压，详细了解病情，必要时预防性应用β受体阻滞剂，并努力缩短检查时间，密切观察病人。
5．药物副作用：极少数病例可出现麻醉药过敏；静脉注射地西泮过快，可引起低血压、呼吸窒息；阿托品可诱发青光眼发作、排尿困难和尿潴留等。故用药前应询问有无过敏史；青光眼及前列腺肥大病人应避免术前注射阿托品；检查室中应备有肾上腺素等抗过敏和抗休克药物，以备紧急情况时应用。
6．假急腹症：当注气过多过快时，大量气体进入小肠，引起小肠急剧胀气，特别在用抗胆碱药后，肠紧张度减退时尤为明显。临床表现为严重腹胀、腹痛、弥漫性腹部压痛，类似穿孔，而x线检查可排除穿孔，排气后症状消失。
7．腮腺、颌下腺肿胀：由于机械性刺激使腮腺、颌下腺分泌增加，或胃镜检查时舌向前下方压迫而导致发生暂时性痉挛，使分泌物潴留而引起腺体突然肿大。这种并发症多于术后自行消退，不需处理。
8．下颌关节脱臼：病人用力咬垫口圈、张口过大、呕吐时，下颌关节发生异常运动而脱臼。用手法复位即可。
9．胃镜嵌顿：由于胃镜柔软可曲，镜前端可沿镜逆转回来，在食管内嵌顿。在胃内倒镜观察胃底时也会在该处嵌顿，曾报道两例嵌顿于食管裂孔疝。
10．菌血症、感染或败血症：国外学者研究指出，胃镜检查前后进行血培养，发现少数病人血培养由术前阴性转变为术后阳性，病人无症状。乙肝、艾滋病也可通过胃镜传播。但采用有效的清洁、消毒技术，对工作人员进行专职培训，遵守胃镜的操作规则，可消除上述危险。答案解析:有
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