病儿跌伤，X线摄片为左肱骨下端骨骺分离。3周后到市医院就诊，接诊医生填X线申请单时将左写成右，放射科发现错后，拍了左手，却将一个“右“字铅号贴在X线片上。入院后主治医师在主诉中写左，诊断上又写右，手术通知单上也写右。术前备皮时，病儿提到左臂受伤，护士仍在右臂备皮。手术医生术前曾去查看病人，检查了左臂，第2天手术时竟仍按病志在右臂上开了刀，暴露到关节囊未见异常时，经再次询问病儿，方发现开错了手术部位。