患者，男，银屑病史30年，足癣30余年，因趾甲变黄10余年就诊。皮肤科检查：双脚
趾远端分离、甲变黄缺损。甲下碎屑经真菌检测鉴定为红色毛癣菌。临床诊断为银屑病合并甲真菌病。因患者拒绝口服抗真菌药物治疗，所以给予患者外用30%醋酸溶液和环吡酮胺软膏治疗，目前病甲无明显改善。
问题讨论：
(1)甲真菌病首选的治疗药物及其作用机制和主要不良反应；
(2)治疗浅表真菌感染常用药物及其临床应用、不良反应。
正确答案:(1)甲真菌病首选的治疗药物及其作用机制和主要不良反应：目前治疗甲真菌病的首选药物是特比萘芬。特比萘芬为丙烯胺类抗真菌药，为角鲨烯环过氧化酶抑制剂，在较低浓度时即能抑制真菌角鲨烯环过氧化酶活性，致真菌内麦角固醇合成不足及角鲨烯积聚。麦角固醇是真菌细胞膜结构的重要组成成分，麦角固醇合成不足使真菌生长受到抑制；角鲨烯对真菌细胞有直接的毒性作用，可致真菌快速死亡，特比萘芬的这种双重作用引起真菌细胞膜的破裂，表现出强大的杀真菌活性。特比萘芬体内分布广泛，在皮肤角质层、甲板和毛发等处聚集并达到较高浓度。连续用药时，皮肤中药物浓度可达血药浓度1．75倍；停药后，药物在甲板的高浓度状态仍可维持数月。
不良反应少且轻微，主要为消化道反应。偶见暂时性肝损伤和皮肤过敏反应。
(2)目前治疗浅表真菌感染常用药物包括：
可以口服治疗浅表真菌感染的药物：①特比萘芬：口服治疗体癣、股癣、手足癣、皮肤假丝酵母菌病、指甲癣、趾甲癣。也可外用治疗体癣、股癣和花斑癣。不良反应少且轻微，主要为消化道反应。偶见暂时性肝损伤和皮肤过敏反应。②伊曲康唑：临床用于治疗甲癣、灰黄霉素耐药癣病以及广泛的杂色曲菌癣病。不良反应少，可见胃肠道反应、低血钾和皮肤过敏等。偶见肝毒性。
外用治疗浅表真菌感染的药物：①制霉菌素：毒性大，仅供局部应用治疗皮肤、口腔、膀胱和阴道的假丝酵母菌感染。局部用药刺激性不大。②咪唑类：外用抗真菌药治疗皮肤癣菌或假丝酵母菌引起的皮肤黏膜感染，口服有严重的肝毒性，局部用药刺激性不大。③阿莫罗芬：只限于局部应用治疗甲癣和真菌性皮肤感染。不良反应发生率低，约1%为局部轻微的烧灼感。④萘替芬和布替萘芬：外用治疗各种癣病，不良反应罕见，少数患者有局部刺激或接触性皮炎。⑤灰黄霉素：对各种皮肤癣菌如小孢子癣菌、表皮癣菌和毛癣菌等具有较强的抑制作用，临床主要口服，用于治疗上述真菌引起的皮肤、头发和指（趾）甲感染，而对皮下或深部真菌感染无效。易沉积于新生皮肤和甲板的角质层，在皮肤的存留时间长。疗程长，患者不易耐受。
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