科别：综合外科 病室：一病区 患者：某某 性别：男 年龄：73岁 职业：军人 民族：汉 文化程度：大学 籍贯：山东 信仰：无 婚姻状况：已婚 居住所在地：北京市黄寺干休所 入院方式：平车 入院日期：2002年5月27日 病历叙述者：患者本人 病历记录日期：2002年5月27日 可靠程度：可信 主管医生：某某 医疗诊断：右侧股骨颈骨折。 （一）入院原因及经过（主观资料） 患者2002年5月27日清晨如厕时摔倒，当时感觉右侧大腿根部剧烈疼痛，右腿不能活动，于是来解放军总医院门诊看病，摄X线片诊断为右侧股骨颈骨折，为了进一步治疗来南楼骨科住院。 （二）现在身体状况（主诉及自理程度） 饮食：无偏食习惯，3餐/d，100g/餐，糖尿病饮食。 排泄：大便1/d，尿量2000ml/d，亮色正常。 睡眠：7～8h/d，午休1.5h，醒后精神好。 嗜好：吸烟40年，戒烟10年，现无烟酒嗜好。 （三）既往身体状况 既往史：1997年因胆囊结石行胆囊切除术，1998年10月前间壁心肌梗死，1999年患糖尿病。 个人史：无疫区接触史，无传染病史。 家族史：父母均病故，父亲死于心脏病，母亲死于肺癌，兄妹3人均健在，无家族遗传病史。 过敏史：无药物、食物、花粉过敏史。 （四）心理社会状况 精神状态：精神紧张、焦虑，语言表达清楚，理解力正常，定向力正常，视觉、听觉、嗅觉、味觉均正常。 对疾病健康的认识和理解：了解自己所做的手术，但对康复训练的内容和方法还不了解。 对学习、工作、生活等心理应激反应：已经退休，对学习、工作、生活无影响。 人格类型：紧张、依赖、被动、内向。 医疗费用支付形式：公费医疗，无经济负担。 （五）身体评估 T37.8℃ P84/min R19/min BP135/80mmHg 身高170cm 体重68kg。 神志清楚，定向力正常，表情呈痛苦面容，查体基本合作，VASP（血管扩张刺激磷蛋白）评分法评定：疼痛评分7分，汉密尔顿焦虑量表评分21分。舌苔薄白，全身营养良好，皮肤正常，无破损，左下肢肢体制动，右髋关节手术部位留置伤口引流管1根，并给予间断负压吸引。右手背部留置套管针1个，给予静脉补液。 （六）辅助检查 空腹血糖10.3mmol/L，餐后2h血糖9.6mmol/L，白细胞计数0.75×10⁹/L。