病历摘要
男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。
患者16年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息，无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽、咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示“WBC9.4×10
/L，N0.92”。经抗感染等治疗后，体温降至37.0～38.0℃，但其他症状缓解不明显，本次患病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健。否认传染病史。吸烟50余年。20支/日，饮白酒约40余年，100g/日。无遗传病家族史。
查体：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿性啰音、未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb163g/L，RBC5.32×10
/L，WBC7.7×10/L，N0.82，Plt291×10/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）示：pH7.35，PaO
40mmHg，PaCO51mmHg，HCO
27.4mol/L，SaO84%。
评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（一）初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期（仅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）（1.5分）
2.ⅱ型呼吸衰竭（仅答出“呼吸衰竭”得1分，答“ⅰ型呼吸衰竭”不得分）（1.5分）
（二）主要诊断依据
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期：
（1）老年男性，长期大量吸烟史。（0.5分）
（2）临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间至少3个月。此次受凉后再发，并伴发热。（1分）
（3）查体可见肺气肿体征。双下肺可闻及细湿性啰音及哮鸣音。（1分）
（4）血常规示中性粒细胞比例增高。（0.5分）
2.ⅱ型呼吸衰竭：
（1）copd病史，此次因受凉再次急性发作。（0.5分）
（2）有缺氧、呼吸困难的相关临床表现，如活动后气促、口唇发绀、呼吸急促、夜间不能平卧位休息等。（0.5分）
（3）动脉血气分析提示pao
<60mmhg、paco>50mmhg。（2分）
二、鉴别诊断（3分）
1.支气管哮喘（1分）
2.支气管扩张（1分）
3.左心衰竭（1分）
三、进一步检查（4分）
1.胸部x线片，必要时行胸部ct检查。（1分）
2.痰、血病原学检查：细菌培养+药敏。（0.5分）
3.ecg、ucg。（0.5分）
4.症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析。（2分）
四、治疗原则（5分）
1.戒烟、避免烟雾刺激。（1分）
2.持续低流量氧疗（未明确提出“持续低流量”只得0.5分，答“高流量氧疗”不得分）。（1分）
3.静脉使用广谱抗感染药物。（1分）
4.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素。（1分）
5.必要时使用无创通气或机械通气治疗。（1分）
6.对症治疗：祛痰、止咳、营养支持。
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