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临床执业医师实践技能

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女性,35岁,尿频、尿急5天,发热1天。
患者5天前劳累后出现尿频、尿急,不伴尿痛,未诊治。1天前出现畏寒、发热,体温最高达38.2℃,同时感左侧腰部酸胀不适。伴乏力,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。既往1年前曾有尿频、尿急、尿痛症状发作,自服"左氧氟沙星"2天后好转。半个月前意外妊娠行人工流产术。
查体:T38.0℃,P96次/分,R20次/分,BP125/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率96洗/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛。左肾区叩痛(+)。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC12.5×10/L,N0.85,Plt258×10/L。尿常规:蛋白(+),沉渣检查RBC8~10/HP,WBC50~60/HP,糖(-),亚硝酸盐(+)。粪常规(-)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 急性肾盂肾炎。 2.诊断依据 ①青年女性,急性病程;②尿频、尿急伴发热。③发病前有人工流产术及劳累诱因;④体温高、左肾区叩痛(+)。⑤血白细胞总数及中性粒细胞比例升高,尿白细胞增多,亚硝酸盐阳性,尿蛋白(+)。 3.鉴别诊断 ①急性膀胱炎;②慢性肾盂肾炎急性发作。③泌尿系结核;④尿道综合征。 4.进一步检查 ①清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细菌培养计数加药物敏感试验。②肾功能、尿渗透压及尿NAG检测;③泌尿系统B超。 5.治疗原则 ①多饮水、避免憋尿。②首选针对G-杆菌有效的抗感染治疗,根据药敏结果调整用药。③抗生素治疗2周。
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