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临床执业医师实践技能

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女性,50岁。高处落下摔伤头部9小时,意识不清1小时。
患者9小时前自3m高处落下摔伤右侧头部,伤后有4分钟的短暂性意识障碍,清醒后患者四肢活动尚好,感头痛、头晕及恶心,无呕吐。此后头痛逐渐加重,并出现烦躁及呕吐,呕吐呈喷射性,呕吐物为胃内容物,无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏,1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史,无药物过敏及手术史,无烟酒嗜好。
查体:T 36.8℃,P 96次/分,R 26次/分,BP 135/83mmHg。双肺呼吸音清晰,心界不大,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。神经科查体:神志不楚,呈浅昏迷状态。左侧额顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿,未触及颅骨骨折,双侧瞳孔不等大,右侧5mm,对光反射消失。左侧3mm,对光反射存在。左侧上下肢体肌力1级,疼痛刺激有回缩。右侧肢体肌力正常。左侧Babinski征阳性。颈项有抵抗。
辅助检查:头颅CT表现见图2-11-2。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.左侧硬膜外血肿(闭合性颅脑损伤) 2.小脑幕切迹疝 3.左侧头皮血肿 (二)诊断依据 1.左侧硬膜外血肿(闭合性颅脑损伤) (1)头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期。 (2)有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。 (3)有头痛、恶心、喷射状呕吐。 (4)体征:左侧头皮血肿,双侧瞳孔不等大,左侧对光反射消失,右侧肢体偏瘫,右侧BABinski征阳性.颈项有抵抗。 (5)头颅CT表现左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶,病灶附近的颅骨有骨折线,未见脑膜中断。 2.小脑幕切迹疝 有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。双侧瞳孔不等大,头颅CT有脑膜外血肿表现。 3.左侧头皮血肿 左侧额顶部可触及8Cm×5Cm大小头皮血肿。 二、鉴别诊断 1.硬膜下血肿 2.脑挫裂伤 3.脑干损伤 三、进一步检查 1.CT或MRI。 2.头颅急诊术前常规 血常规,凝血功能,心电图。 四、治疗原则 1.保持呼吸道通畅。 2.急诊手术清楚血肿。 3.术后给予止血,脱水降颅压或抗生素治疗。
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