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临床执业医师实践技能

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患者女性,25岁。
主诉:面色苍白、头晕、乏力1年,加重伴心悸1个月。
病史:1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心悸,曾到医院检查示血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和牙齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。近2年月经量多,半年来更明显。
查体:T 36℃,P 104次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg;一般状态好,贫血貌,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。
辅助检查:Hb 60g/L,RBC 3.0×10/L,MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC 30%,WBC 6.5×10/L,网织红细胞1.5%;尿蛋白(-),镜检(-),粪便隐血试验(-),血清铁50μg/dl。

正确答案:1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①缺铁性贫血,月经过多所致。 ②月经过多原因待查。 (2)诊断依据 ①有心悸、乏力、头晕贫血症状,有贫血貌、口唇苍白体征。 ②血常规检查示小细胞低色素性贫血。 ③月经量多,而无其他部位出血证据。 2.鉴别诊断(5分) ①慢性病贫血。 ②海洋性贫血。 ③铁粒幼细胞性贫血。 3.进一步检查(4分) ①骨髓检查+铁染色。 ②血清铁蛋白、总铁结合力测定。 ③妇科检查,包括妇科B超、性激素测定,必要时行诊断性刮宫。 4.治疗原则(3分) ①去除病因,治疗妇科病。 ②补充铁剂。
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