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公卫执业助理医师实践技能

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流行性乙型脑炎

正确答案:

(一)基本知识 1.概念流行性乙型脑炎简称乙脑,是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要分布在亚洲地区,多为夏秋季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭,病死率高达20%~50%,可有后遗症。 2.病原学病原体为乙型脑炎病毒,属黄病毒科,黄病毒属。乙脑病毒的抵抗力弱,对乙醚、酸和热均很敏感。 3.流行病学乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病。人和动物感染乙脑病毒后可发生病毒血症,成为传染源。猪是主要传染源。蚊子是乙脑的传播媒介,三带喙库蚊是主要传播媒介,带乙脑病毒的蚊虫经叮咬将病毒传给人或动物,蚊虫是乙脑病毒的长期储存宿主。此外,受感染的革螨、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期储存宿主。人对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染,乙脑患者与隐性感染者之比为1:1000~1:2000,感染后可获得较持久的免疫力。患者多数为10岁以下儿童,以2~6岁儿童发病率最高。乙脑主要分布于亚洲。前苏联远东地区和西太平洋一些岛屿也有该病的发生。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行,在热带地区乙脑全年均可发生;温带和亚热带地区,80%~90%的病例集中在7、8、9这3个月。呈高度散发性,家庭成员中少有同时罹患此病。 4.发病机制和病理解剖乙脑病毒进入人体后是否发病,以及致病的严重程度,一方面可能与感染的病毒的数量与毒力有关,更重要的是取决于机体的免疫力和其他防御功能。机体免疫功能正常,只发生短暂的病毒血症,病毒迅速被清除,仅引起隐性感染或轻型病例,可获得终身免疫力。免疫力低下或血脑屏障损伤时病毒侵入中枢神经系统引起脑炎。乙脑病变范围较广,可累及脑及脊髓,以大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重。主要病理变化为神经细胞变性、肿胀及坏死,尼氏小体消失、核可溶解、细胞内出现空泡。严重时可形成大小不等的坏死软化灶,散在脑实质各部位;少数融合成块状。细胞浸润和胶质细胞增生,脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润,常聚集在血管周围,形成"血管套",胶质细胞呈弥漫性增生。脑实质及脑膜血管充血扩张,有大量浆液性渗出,形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落,产生附壁血栓,形成栓塞。局部有淤血和出血。 5.临床表现乙脑的潜伏期一般为10~14天。典型乙脑分为四期表现为:初期为病初的1~3天。起病急,体温在1~2天内高达39~40℃,伴头痛、恶心和呕吐,多有嗜睡或精神倦怠,可有颈部强直及抽搐。 极期为病程第4~10天,高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状,呼吸衰竭常为致死主要原因。高热:体温常高达40℃以上,一般持续7~10天,重者可达3周。发热越高,热程越长,病情越重。意识障碍,包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清可见于病程第1~2天,多见于第3~8天,通常持续1周左右,重者可长达4周以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性和预后有关。惊厥或抽搐多发生于病程第2~5天,先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐,随后呈肢体阵挛性抽搐,重者出现全身抽搐,强直性痉挛,历时数分钟至数十分钟不等,均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀,甚至呼吸暂停,可由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。呼吸衰竭主要为中枢性,表现为呼吸节律不规则及幅度不均,如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等,最后呼吸停止。脑疝患者除上述呼吸异常外,常出现:①面色苍白,喷射性呕吐,反复或持续惊厥,抽搐,肌张力增高,脉搏转慢,过高热。②昏迷加重或烦躁不安。③瞳孔忽大忽小,对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆,视乳头水肿。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭。神经系统症状和体征多在病程10天内出现,2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱,膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失,病理性锥体束征阳性,常出现脑膜刺激征。昏迷时,除浅反射消失外,可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫,伴肌张力增高,还可伴膀胱和直肠麻痹,可有脑神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。 乙脑恢复期表现体温逐渐下降,精神神经症状逐日好转,2周左右可完全恢复,重症患者可有反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。 6个月后仍没恢复的称后遗症期(5%~20%),可表现为意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪,扭转痉挛和精神失常等。癫痫后遗症可持续终生。 乙脑的临床类型有轻型、普通型、重型和极重型(暴发型)。 6.实验室检查血象白细胞总数常在(10~20)×10/l,病初中性粒细胞在80%以上,随后以淋巴细胞占优势,部分患者血象始终正常。脑脊液表现压力增高,外观无色透明或微混,白细胞计数多在(50~500)×10/l,个别可高达1000×10/l以上,分类早期以中性粒细胞稍多,氯化物正常,糖正常或偏高。血清学检查包括特异性igm测定,是早期确诊的根据。脑脊液中最早在病程第2天测到,血中病后3~4天出现,两周达高峰。轻、中型乙脑患者检出率高(95.4%),重型和极重型患者中检出率较低。 7.并发症支气管肺炎最常见,多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咯出,或应用人工呼吸器后引起;此外还有肺不张、败血症、尿路感染、压疮等,重型患者要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。 8.诊断和鉴别诊断根据流行病学资料:明显的季节性(夏秋季);10岁以下儿童多见;主要症状和体征:包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性;结合实验室检查:白细胞数及中性粒细胞均增高,脑脊液检查符合病毒性脑膜炎改变可以诊断,血清学检查有助确诊。本病须与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎和其他病毒性脑炎相鉴别。 9.预后本病病死率在10%以下,轻型和普通型患者多能顺利恢复,但重型和暴发型患者的病死率可高达20%~50%。多发生在极期,主要因中枢性呼吸衰竭所致,存活者可有程度不等的后遗症。 10.预防隔离患者至体温正常,但主要传染源是易感家畜,尤为幼猪,要搞好饲养场所的环境卫生,人畜居住地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种,减少猪群的病毒血症,能有效地控制人群乙脑的流行。采取防蚊、灭蚊措施,包括灭越冬蚊和早春蚊,消灭蚊虫孳生地,防蚊用蚊帐、驱蚊剂等方法切断乙脑的传播途径;最重要的是通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。疫苗主要有3种:①鼠脑灭活疫苗;②地鼠肾细胞灭活疫苗;③地鼠肾细胞减毒活疫苗。国内多采用地鼠肾细胞灭活或减毒疫苗,接种后保护率达85%~98%。 (二)病史采集要点 现病史 发病情况:起病较缓,体温1~2天内逐渐上升。病初即有头痛、呕吐和精神症状。 主要症状:发热时间和程度,伴有意识障碍、昏迷深浅、持续时间的长短、抽搐程度和呼吸的状况与病情和预后关系密切。 既往史:既往未患过流行性乙型脑炎。 流行病学资料注意患者的年龄,注意该病的季节性、流行性:发病当时的季节,7~9月为发病高峰;当地有本病的发生和流行。居住地蚊虫的密度;既往未接种过乙脑疫苗。 (三)与本病相关的体格检查和辅助检查结果 1.体格检查注意患者生命体征(bp、p、r、t)的变化,尤其注意患者的意识状态,抽搐的频率和类型,呼吸的状况,瞳孔的大小,脑膜刺激征,浅反射、深反射以及病理反射的情况,有无神经系统定位症状和体征。 2.实验室检查血常规白细胞总数显著增高,中性粒细胞在80%以上。脑脊液压力增高,外观无色透明或微混,白细胞计数、蛋白含量、糖、氯化物水平均符合病毒性脑炎的改变,分类早期以中性粒细胞稍多。血清学检查包括特异性igm抗体测定,是早期确诊的根据。、 (四)病例分析与初步诊断 起病较缓,体温1~2天内逐渐上升,病初即有头痛、呕吐和精神症状,3~4天左右出现意识障碍逐渐加重、频繁抽搐、迅速出现呼吸衰竭。患者为儿童,当地有乙脑流行,蚊虫较多,未接种过乙脑疫苗。末梢血白细胞明显升高,中性粒细胞大于80%,脑脊液呈病毒性脑炎的改变,血清学检查特异性igm抗体测定阳性,是早期确定诊断的根据;恢复期血清中抗乙脑病毒igg抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者,也为确定诊断的依据。

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