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公卫执业助理医师实践技能

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常见预防接种异常反应

正确答案:1.无菌性脓肿 (1)临床表现 1)注射局部先有较大红晕,2~3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。 2)炎症表现并不剧烈,可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液;较重者可形成溃疡,溃疡呈暗红色,周围皮肤呈紫红色。 3)溃疡未破溃前,有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓,创口和创面长期不能愈合,有时表面虽然愈合,但深部仍在溃烂,形成脓腔,甚至经久不愈。 (2)治疗 1)干热敷以促进局部脓肿吸收,每日2~3次,每次15分钟左右。 2)脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液,并可注入适量抗生素。不宜切开排脓,以防细菌感染或久不愈合。 3)脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓,必要时还需扩创,将坏死组织剔除。 4)有继发感染时,先根据以往经验选用抗生素,然后对分泌物进行细菌培养,按照药敏培养实验结果,选用敏感的抗生素;换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口,引流通畅。 2.热性惊厥 (1)临床表现 1)热性惊厥是指先发热,后有惊厥,体温一般在38℃以上,惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。 2)发作突然,时间短暂,肌肉阵发痉挛,四肢抽动,两眼上翻,口角牵动,牙关紧闭,口吐白沫,呼吸不规则或暂停,面部与口唇发绀,可伴有短暂的意识丧失,大小便失禁。 3)预防接种引起的惊厥,多数只发生1次,发作持续数分钟,很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。 4)无中枢神经系统病变,预后良好,不留后遗症。 5)惊厥应与脑炎,脑膜炎,破伤风等感染性疾病,以及脑水肿,癫痫,癔症发作等疾病鉴别。 (2)治疗 1)静卧于软床之上,用纱布缠裹的压舌板使口张开,并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅,必要时给氧。 2)止痉,如苯巴比妥钠每次5~8mg/kg肌内注射,也可用10%水合氯醛,每岁每次1ml,灌肠。紧急情况下也可针刺入中。 3)可用物理降温和药物治疗退热。 3.过敏性休克 (1)临床表现:出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群,发病呈急性经过,一般在输入抗原(致敏原)后数分钟至1小时内发病,出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒,全身出现皮疹,甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、发绀,面色苍白,四肢冰冷,脉搏细而弱,血压下降,呈昏迷状。 (2)治疗 1)使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。 2)立即皮下注射1:1000肾上腺素,小儿为每次0.01ml/kg,最大量0.33ml(1/3支)。如体重不明,用量为:2岁以下0.0625ml(1/16支);2~5岁0.125ml(1/8支);5~11岁0.25ml(1/4支);11岁以上0.33ml(1/3~1/2支)(注意:如受种者有心脏病史,应请专科医生会诊处理)。 3)用肾上腺素15~30分钟后,血压仍不回升者宜用地塞米松,成人10mg,儿童5mg或每次0.1~0.3mg/kg稀释于10%葡萄糖10ml后静注,并补充血容量;儿童可用阿托品每次0.03mg/kg,或654-2每次0.3~1mg/kg稀释于5~10ml10%葡萄糖或生理盐水中静注,必要时每隔15~30分钟重复应用,至病情稳定。为阻止组胺释放,可给予氢化可的松成人300~500mg/kg,儿童4~8mg/kg,稀释于5%~10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时,成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200~300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外,以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度,使血压维持在收缩压12~13kpa(90~100mmhg)。待血压稳定后可逐渐减量,于10小时左右停药。儿童用量酌减。 4)发生呼吸衰竭,有条件时予插管给氧,或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg,呼吸停止立即进行人工呼吸和做胸外心脏按压,心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg,儿童<1岁0.25mg,1~4岁0.5mg,5~8岁0.75mg,≥9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧,并做气管插管。 5)烦躁不安者可肌注镇静剂,如苯巴比妥,小儿5~8mg/kg,每次最大量不超过0.1g。 6)基层单位做上述处理后,待病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。 4.过敏性皮疹 (1)临床表现 1)皮疹:接种疫苗后无其他原因而出现的皮疹。①荨麻疹:最为多见,一般在接种后数小时以至数日发生。一般先出现皮肤瘙痒,随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等,色淡红或深红,皮疹周围呈苍白色,压之褪色,边缘不整齐。皮疹反复或成批出现,此起彼伏,速起速退,消退后不留痕迹。严重者融合成片,有奇痒。②麻疹、猩红热样皮疹:常见于接种后3~7天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹,可见于耳后、面部四肢或躯干,多少不均,可散在发生或融合成片。③大疱型多形红斑:接种疫苗后6~8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹,并伴发热,3~5天后发疹处出现水疱,疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈,预后良好。 2)其他症状:①呼吸系统:呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒;②消化系统:恶心、呕吐、腹泻、腹痛;③神经系统:头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。 (2)治疗 1)轻症仅口服抗组胺药如氯苯那敏(扑尔敏)、西替利嗪等即可。口服苯海拉明,成人每次25~50mg,儿童每次0.5~1mg/kg,每日2~3次。氯苯那敏(扑尔敏),成人每次4mg,儿童每次0.1~0.2mg/kg,每日2~3次。异丙嗪,成人每次12.5~25mg;儿童每次1mg/kg,每日2~3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞特)治疗。 2)重症给予1:1000肾上腺素,剂量见"过敏性休克",静脉输液急救,吸氧。也可使用肾上腺皮质激素,如静脉滴注氢化可的松,成人每日100~200mg,儿童每日按5~10mg溶于10%葡萄糖500ml中,7~10天一疗程,以后改为口服泼尼松(强的松),成人每次10~20mg,儿童每天1~2mg/kg;儿童也可使用2.5~5mg加在10%葡萄糖100~250ml中静脉滴注,7~10天后改为口服,同时使用大剂量维生素c。 3)必要时用10%葡萄糖酸钙10ml,加于25%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。 4)出现以下情况应给予特殊处理:伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂,喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素,并可考虑皮质激素治疗,抽搐者尽快用适当药物镇静。 5)病情稍有好转立转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。 5.过敏性紫癜 (1)临床表现 1)一般在接种某些疫苗1~7天在接种部位发生紫癜。 2)皮肤紫癜多对称性分布于双下肢,双膝关节以下为多,也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹,初起时可为淡红色,压之褐色,数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状,稍凸出于皮肤,压之不褪色,少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现,多于1~4周自然消退。部分病例于数日内,甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。 3)也可表现为腹部症状,关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐,甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛,多见膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿,甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 4)血小板计数及出凝血时间均正常,嗜酸性粒细胞可增高。 (2)治疗 1)给予大剂量维生素c、维生素pp等改善血管脆性。 2)糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为每天1mg/kg,也可用氢化可的松静滴,每天4~8mg/kg。泼尼松用药一般4~6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。 3)免疫抑制剂等药物联合应用:可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量:环磷酰胺1.5mg/kg,泼尼松1.5~2mg/kg,硫唑嘌呤2~3mg/kg。 4)甲基泼尼松龙:对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗,可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天5~30mg/kg(总量不超过1g),成人每天0.5~1g/kg,每日1次或每周3次,间日静点,3次为一疗程,一般2个疗程,若效果不佳,过1~2周可再用1~2个疗程。治疗期间监测血压,冲击前停用泼尼松,冲击治疗后48小时重新用泼尼松。 6.血小板减少性紫癜 (1)临床表现 1)一般在疫苗接种后2周发生。 2)主要表现为皮肤黏膜广泛出血,多为针尖大小的出血点,也可见皮肤瘀点或瘀斑。 3)重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。 4)血小板减少多在50×10/l以下。 (2)治疗 1)适当限制活动,避免外伤。 2)糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为每天2mg/kg,也可用氢化可的松静滴,每天4~8mg/kg。泼尼松用药一般4~6周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。 3)严重出血者可用丙种球蛋白,每天400mg/kg,连用5天;或每天2g/kg,静滴1天。 4)难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂,硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。 5)危及生命的严重出血可以输注血小板。 7.局部过敏性反应(arthus反应) (1)临床表现 1)重复注射某种疫苗后易于发生。 2)在注射局部发生急性小血管炎症为特征,其表现为局部组织变硬,并有明显红肿,轻者直径5.0cm以上,严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余,愈后不留痕迹。 3)严重者在注射部位有轻度坏死,深部组织变硬。 4)个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。 (2)治疗 1)反应范围较小,仅有红肿或硬块,一般不需处理,可以逐渐消退。 2)症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天(0.5~2)mg/kg,分3次口服,局部用氢化可的松油膏。 3)若坏死,局部保持清洁,防止感染,促使坏死组织更新。 8.血管性水肿 (1)临床表现 1)注射疫苗后不久或最迟于1~2天内产生。 2)注射局部的红肿范围逐渐扩大,皮肤光亮,不痛,仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。 3)水肿在全身各个部位均可发生,出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤,表现为荨麻疹或水肿,发生在眼睑或眼结膜,则严重妨碍视觉;发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明;发生在尿道可引起尿闭;发生在咽喉或气管可引起窒息;发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。 4)如无其他症状,一般不会造成严重的或持久的损害,消退后不留痕迹。 (2)治疗 1)用干净毛巾热敷。 2)抗过敏治疗,口服苯海拉明,成人每次25~50mg,每天2~3次;儿童每次1mg/kg,每天3~4次。很快痊愈,预后良好。
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