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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,63岁。间断性心悸、胸闷3年,加重2天。 3年前开始出现间断心悸,伴胸闷,每当劳累或情绪激动时加重,每次发作持续时间不等,短则几秒钟,长可达几小时,发作时无黑矇及晕厥。发病后间断服用中药治疗,症状略可缓解。发病以来睡眠质量差,大小便正常,无发热及胸痛。2天前劳累后上述症状再次出现,程度较前加重,急来就诊。 既往史:高血压病史10年,最高血压180/80mmHg,口服降压药治疗(具体不详) 查体:T 36.6℃,P 72次/分,R18次/分,BP 160/60mmHg。神志清楚,眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界向左扩大,心率72次/分,心律失常,可闻及早搏15次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,肝脾肋下未触及,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动有力。心电图显示:R、R、R QRS波提前出现,且宽大畸形;完全性代偿间歇。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.心律失常:频发室性期前收缩 2.单纯收缩期高血压 3.心脏扩大 4.心功能Ⅱ级 诊断依据: 1.心悸、胸闷,劳累或情绪激动时加重。 2.收缩压升高,心界向左扩大,听诊心律失常、期前收缩15次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。 3.心电图可见:频发室性期前收缩。 4.高血压病史,查体:BP 160/60mmHG。 鉴别诊断 1.冠心病 2.心脏瓣膜病 3.心肌病 进一步检查 1. 24小时动态心电图。 2.超声心动图。 3.胸部X线片。 4.心肌坏死标记物。 5.血电解质及肝、肾功能检查。 治疗原则 1.一般治疗:低盐饮食,适当的生活方式指导。 2.抗心律失常药物治疗。 3.降压药物:如β受体阻滞药。
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