肺和胸膜检查方法
正确答案:1．视诊：呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的活动完成。正常成人男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和腹壁运动度较大，形成腹式呼吸。女性呼吸则以肋间肌为主，形成胸式呼吸。
检查时注意呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律，并注意胸两侧呼吸运动是否对称。
2．触诊
(1)胸廓扩张度：一般在胸廓前下部检查，因为该处呼吸运动度最大。检查者双手置于被检查者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余四指置前侧胸壁。嘱被检查者深呼吸，比较两手的运动度。
(2)语音震颤：语音震颤是受检查者发出声音，声波沿气道传到肺泡，并通过胸壁使检查者的手掌感到震动，故又称触觉语颤。
检查方法：检查者将双手掌尺侧缘置于被检查者胸壁对称部位，然后嘱被检查者重复发出"yi"的长音，比较两手掌感到的震颤。语音震颤的强弱受到发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响。男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。
(3)胸膜摩擦感：正常人胸膜腔内有少量液体起润滑作用，故呼吸时胸壁扪不到摩擦感。胸膜炎症使表面粗糙，当被检查者呼吸时检查者用手掌触诊，若有皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。一般在胸廓前下侧容易触及，因为该处胸廓活动度最大，深吸气末尤其明显。
3．叩诊
(1)叩诊方法：被检查者取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
1)间接叩诊：检查者以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行。但在叩肩胛区时，板指可与脊柱平行。叩诊用右手中指指端叩击板指第2节指骨前端，每次叩2～3次。叩击力量须均匀，轻重适当。
2)直接叩诊：检查者将右手2～4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击，以了解不同部位的声音改变。叩诊时应进行上下、左右对照。叩诊主要是腕关节和掌指关节运动，肩关节和肘关节应尽量不动。
(2)正常胸部叩诊音：叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官有关。正常叩诊音为清音，但各部位略有不同。前胸上部较下部稍浊；左上肺叩诊较右上肺叩诊稍浊；左侧心缘稍浊；左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音；右下肺受肝脏影响叩诊稍浊；背部较前胸稍浊。
(3)肺的叩诊
1)肺尖部：叩诊方法为自斜方肌前缘中央开始，逐渐叩向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。二者之间距离即肺尖的宽度，正常为
5～6Cm。
2)肺前界：正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4～6肋间隙处，相当于心绝对浊音界。
3)肺下界：正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10肋间隙。
4)肺下界移动度：相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检查者作深呼吸并且屏住气，同时向下叩肺下界，作一标记。待受检查者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼吸，并且屏气，再叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6～8Cm。
4．听诊：被检查者取坐位或仰卧位，口微张开以免空气通过口唇发出声音，保持呼吸均匀。从肺尖开始由上而下、从前胸到侧胸再听背部，应上下、左右进行对照。发现异常时可嘱受检查者深呼吸再听诊，注意有无变化。
(1)正常呼吸音
1)支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的"hA"的声音，该声音吸气相短呼气相长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
2)肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡的这种弹性变化和气流的移动形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齿咬下唇吸气时发出的"Fu"的声音，为一种柔软吹风样性质，该声音吸气相比呼气相声音较响，声调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外，其余部位均闻及肺泡呼吸音。
正常人肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性大小、胸壁厚薄以及受检查者的年龄、性别有关。肺组织较多且胸壁较薄的部位肺泡呼吸音较强，如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，而肺尖和肺下边缘则较弱，矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者为弱。男性肺泡呼吸音较女性强。儿童肺泡呼吸音较老年人强。因为儿童胸壁较薄且肺组织富有弹性，而老年人肺泡缺乏弹性。
3)支气管肺泡呼吸音：又称混合呼吸音，兼具支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，时间较短。正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。其他部位听及提示有病变存在。
(2)语音共振：语音共振与语音震颤产生机制与检查方法相似，但前者凭听觉感受，后者凭触觉感受振动，故前者更为灵敏。语音共振检查时嘱受检查者发出"yi"的长音，同时用听诊器听语音，听诊时应上下左右比较。正常人听到的语音共振音节含糊难辨，语音共振增强时强度和清晰度均增强。若受检查者用耳语发音，用听诊器可以在胸壁上听到极微弱的音响，称为耳语音。
5．异常呼吸音
(1)异常肺泡呼吸音
1)肺泡呼吸音减弱或消失：可在局部、单侧或双肺出现。肺泡呼吸音减弱或消失可见于肺泡通气量减少、气体流速减慢或呼吸音传导障碍。
2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强是肺泡通气量增强或气体流速加快所致。单侧肺泡呼吸音增强见于单侧肺部病变引起呼吸音减弱，而健侧肺可代偿性增强。
3)呼气音延长：肺泡弹性回缩力减弱或下呼吸道阻力增加造成呼气延长。
4)粗糙性呼吸音：支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所形成。
5)断续性呼吸音：肺部局部的炎症或支气管狭窄，气体不能均匀地进入肺泡，可引起呼吸音断续，有不规则的间歇，又称齿轮样呼吸音，多见在肺尖，由肺结核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神紧张时，呼吸肌发生断续的不均匀收缩，也可以听到断续性肌肉收缩附加音。但后者与呼吸运动无关，应与断续性呼吸音相鉴别。
(2)异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，或称管状呼吸音。常见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
(3)异常支气管肺泡呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音，即为异常支气管肺泡呼吸音，是肺实变区与正常肺组织掺杂或肺实变区被正常肺组织遮盖所致。
6．啰音：啰音是呼吸音以外的附加音，分为干啰音和湿啰音两种。
(1)干啰音：干啰音是气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。病理基础为气道黏膜充血水肿、分泌物增加、平滑肌痉挛、管腔内异物、肿瘤、肉芽肿以及管壁外淋巴结或肿瘤压迫等。干啰音在吸气相与呼气相都能听到，但呼气相尤为明显，持续时间较长，声音响度和性质容易改变，部位也易变换。低音调的干啰音称为鼾音，如同熟睡中的鼾声，多发生于气管或主支气管。高音调的干啰音起源于较小的支气管或细支气管，类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，通常称为哮鸣音。
(2)湿啰音：湿啰音是气流通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，故称水泡音。也有认为是气道因分泌物粘着陷闭后，在吸气时重新张开所发出的声音。
湿啰音多见于吸气相，也可见于呼气早期，时间短暂，连续多个，部位较恒定，性质不易变化，中小水泡音可以同时存在，咳嗽后可出现或消失。
湿啰音的响度与病变周围组织对声音传导性有关，如肺实变或空洞共鸣，啰音便响亮；如病变周围有较多正常肺组织，响度便减弱。
湿啰音可分大、中、小水泡音。大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。中水泡音发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音发生于小支气管，多出现于吸气后期。捻发音是一种极细而又极均匀一致的湿啰音，多出现于吸气末，如同用手指在耳旁搓捻一束头发所发出的声音。系细支气管壁或肺泡壁因分泌物黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的声音。但是呼吸数次或咳嗽后便可消失。
7.异常语音共振：语音共振增强或减低的临床意义同语音震颤增强或减弱。嘱受检查者用一般的声音强度重复发出"yi"的长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。
在病理情况下，根据听诊音的差异可分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音。
8．胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，胸膜腔内有少量液体起润滑作用，故呼吸时胸膜活动并不发生音响。当胸膜发生炎症时，由于纤维素渗出，表面粗糙，呼吸时可听到脏层和壁层胸膜摩擦的声音。
胸膜摩擦音的性质和响度与胸膜病变有关，有的柔软细微，如同丝织物的摩擦声；有的粗糙，如同搔抓音。
胸膜摩擦音吸气相和呼气相均可听到，以吸气末和呼气开始最为明显，屏气即消失。深呼吸或听诊器胸件加压时，摩擦音增强。摩擦音可在短时间内出现、消失或复现，也可持续数日或更久。胸膜摩擦音可发生于胸膜任何部位，但最多见于腋中线下部胸膜移动度较大部位。当胸腔积液增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。在胸腔积液吸收过程中，两层胸膜接触时，摩擦音又可出现。
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