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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】王某,男,75岁,退休工人,2013年10月9日初诊。 患者因昨夜入睡前忘记关窗不慎受寒,今晨起后恶寒较重,发热,测体温38.2℃,遂来我院。现症见:恶寒较重,发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,痰白,咳痰无力,鼻塞声重,平素身倦体弱,气短懒言,反复易感。既往体健,无药物及食物过敏史。查体:T38.2℃,P100/min,R21/min,BP140/88mmHg。发热面容,舌淡苔白,脉浮无力。咽部略红,双扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心率100/min,律齐,实验室检查:血常规:WBC6×10/L,N54%,L45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,男,75岁,退休工人,2013年10月9日初诊。 主诉:恶寒发热半天。 现病史:患者因昨夜入睡前忘记关窗不慎受寒,今晨起后恶寒较重,发热,测体温38.2℃,遂来我院。现症见:恶寒较重,发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,痰白,咳痰无力,鼻塞声重,平素身倦体弱,气短懒言,反复易感。 既往史:既往体健。 过敏史:无食物及药物过敏史。 其他情况:未到过疫区,近期未接触过发热患者,未接触家禽及其他宠物。 体格检查:t38.2℃,p100/min,r21/min,bp140/88mmhg。 一般情况:神志清楚,发热面容。舌淡苔白,脉浮无力。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:咽部略红,其他无异常。 胸腹部:胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心率100/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部无异常。 脊柱四肢:无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血常规:wbc6×10/l,n54%,l45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。 中医辨病辨证依据:根据患者恶寒较重,发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,痰白,咳痰无力,鼻塞声重,平素身倦体弱,气短懒言,反复易感,舌淡苔白,脉浮无力,诊断为感冒,辨为气虚感冒。 病因病机分析:患者因着凉而感受风寒之邪,风寒之邪外束肌表,阻遏卫阳,故恶寒发热,无汗;清阳不升则头痛身楚;肺气失宣故咳嗽,鼻塞声重;寒为阴邪故痰白;咳痰无力,平素身倦体弱,气短懒言,反复易感,舌淡苔白,脉浮无力,为气虚之象。 西医诊断依据: 1.患者因受寒引起恶寒发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,鼻塞声重等。 2.查体t38.2℃,p100/min,r21/min,bp140/88mmhg。咽部略红,双扁桃体无肿大;双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音;心率100/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 3.辅助检查血常规:wbc6×10/l,n54%,l45%。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。 西医鉴别诊断:过敏性鼻炎表现为喷嚏频作、流清水样鼻涕,鼻腔水肿、苍白,分泌物中有较多嗜酸粒细胞,发作常与外界刺激有关,突发突止,常伴有其他过敏性疾病,如荨麻疹等。而急性上呼吸道感染表现为鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症,除喷嚏流涕外,常有发热、咳嗽、咽痛等,不会突发突止,病情缓解须经过治疗和休息。 诊断: 中医诊断:感冒(气虚感冒) 西医诊断:急性上呼吸道感染 治法:益气解表。 方药:参苏饮加减。 人参6g、紫苏叶6g、葛根6g、前胡6g、半夏6g、茯苓6g、枳壳4g、桔梗4g、木香4g、陈皮4g、甘草4g,姜7片,枣1枚。 服法:水煎服,每日一剂,分三次服用。 调护:服药后以微有汗出为度,不可让患者大汗,适量多饮热水或稀粥,避风寒。 西医治疗原则: 1.一般治疗 休息、忌烟、多饮水,保持室内空气流通。 2.抗病毒药物治疗 可选利巴韦林0.5g静脉滴注,每日1次。 3.对症治疗 发热、身痛者,可给予解热镇痛药(如复方阿司匹林片0.5~1.0g,每日3次);鼻塞流涕者,可用抗过敏药如扑尔敏4mg,每日3次;声嘶、咽痛者,可口含华素片等。
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