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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】谢某,女,45岁,市民,已婚,于2011年11月10日上午8时就诊。 患者近一年来,下痢时发时止,稍有饮食不当即泻下黏液便,时夹脓血。曾到多家医院就诊,结肠镜诊断:溃疡性结肠炎。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适,未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见:下痢黏液便,时夹脓血,伴腹痛,里急后重,纳少,倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。既往体健,否认肝炎、结核病史及药物过敏史,否认家族史,平素喜食肥甘。查体:T37.5℃,P84/min,R18/min,BP112/68mmHg。神清,查体合作,形体消瘦,表情痛苦,自动体位,发育正常,营养欠佳。舌淡苔腻,脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺未见异常。腹部平坦,左中下腹部压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音活跃。血常规:WBC12.1×10/L,N81%,L19%。尿常规:未见异常;粪常规:外观脓血便;镜检:白细胞(++),红细胞(+)。肝胆脾胰B超:未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治)

正确答案:基本资料:谢某,女,45岁,市民,已婚,于2011年11月10日上午8时就诊。 主诉:间断黏液血便,伴腹痛,里急后重1年。 现病史:患者近一年来,下痢时发时止,稍有饮食不当即泻下黏液便,时夹脓血。曾到多家医院就诊,结肠镜诊断:溃疡性结肠炎,全结肠型。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适,未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见:下痢黏液便,时夹脓血,伴腹痛,里急后重,纳少,倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史。 过敏史:未发现。 家族史:否认家族史。 其他情况:素喜肥甘。 体格检查:t37.5℃,p84/min,r18/min,bp112/68mmhg。 神清,查体合作,形体消瘦,表情痛苦,自动体位,发育正常,营养欠佳。舌淡苔腻,脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率84/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,左中下腹部压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:wbc12.1×10/l,n81%,l19%。尿常规:未见异常。粪常规:外观黏液血便,镜检:白细胞(++),红细胞(+)。肝胆脾胰b超:未见异常。 中医辨病辨证依据:根据患者微发热,下痢黏液便,时夹脓血,伴腹痛,里急后重,纳少,倦怠嗜卧。舌淡苔腻,脉濡软等中医诊断为痢疾(休息痢),辨为正虚湿邪留恋之证。 病因病机分析:下痢日久,正虚邪恋,寒热夹杂,肠胃传导失司,故缠绵难愈,时发时止;脾胃虚弱,中阳不运故纳少,倦怠嗜卧;湿热留恋不去,病根未除,加之饮食不当,故腹痛,里急后重,大便夹有黏液。苔腻不化,脉濡软乃湿热未尽,正气虚弱之证。 西医诊断依据: 1.有慢性下痢史和饮食不当为诱因。 2.下痢黏液便,时夹脓血,伴腹痛,里急后重,纳少,倦怠嗜卧等。 3.查体:t37.5℃,左中下腹部压痛,肠鸣音活跃。 4.辅助检查:粪常规:外观黏液血便,镜检:白细胞(++),红细胞(+)。血常规:wbc12.1×10/l,n81%,l19%。 西医鉴别诊断:本病需与阿米巴痢疾鉴别。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫,发病呈散发性;全身症状轻,不发热,少有毒血症状;腹痛轻,无里急后重,多为右下腹压痛;粪便量多,暗红果酱样血便,腥臭,镜检白细胞少,红细胞多,可找到溶组织阿米巴滋养体。而本病患者一般状况较差,症状迁延不愈,抗生素治疗无效。结肠镜下可见肠黏膜出血点,质脆,接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查,肠黏膜皱襞消失,晚期结肠袋消失,结肠变短,管腔狭窄为其特征。 诊断: 中医诊断:痢疾(休息痢) 西医诊断:溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型 治法:温中清肠,调气化滞。 方药:连理汤加减。 人参9g,黄连6g,白术10g,干姜6g,甘草6g,木香10g,槟榔5g,大黄5g,云苓15g,薏苡仁20g。 服法:水煎服,每日1剂。每次150ml,每日2次。 调护:节饮食,忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品。 西医治疗原则: 1.一般治疗 休息、进柔软、易消化、富含营养饮食,补充多种维生素。贫血严重者可输血,腹泻严重者应补液,纠正电解质紊乱。 2.药物治疗 柳氮磺胺毗啶,1.0g,口服,4/d,思密达,3.0g,口服,3/d,比特诺尔165mg,口服,3/d,部位低者可用上述口服药物加氢化可的松50~100mg,保留灌肠,1~2/d,出血严重者可加用止血药物。中重型者可口服泼尼松40mg/d,或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d,症状好转后逐步减量。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染。
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