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中西医结合执业医师实践技能

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【病例摘要】王某,男,12岁,学生,未婚。于2011年6月28日就诊。 2周前患者淋雨后出现鼻塞、流涕、发热、咳嗽,自行服用感冒药后缓解,2天前出现发热、口渴、双下肢出现紫癜来诊。现症见:双下肢紫癜,色泽鲜明,形状不一,大小不等,有的融合成片,压之不褪色,舌质红,苔薄黄,脉滑数。查体:T39.2℃,P93/min,R24/min,BP120/75mmHg,神志清楚,语言流利,查体合作,既往体健。血常规:血小板60×10/L;骨髓象:骨髓巨核细胞数量轻度增加,有成熟障碍。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,男,12岁,学生,未婚。于2011年6月28日就诊。 主诉:发热伴双下肢紫癜2天。 现病史:患者2周前淋雨后出现鼻塞、流涕、发热、咳嗽,自行服用感冒药后缓解,2天前出现发热,口渴,双下肢出现紫癜来诊。现症见:双下肢紫癜,色泽鲜明,形状不一,大小不等,有的融合成片,压之不褪色,舌质红,苔薄黄,脉滑数。 既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。 过敏史:未发现。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t39.2℃,p93/min,r24/min,bp120/75mmhg。 一般情况:神志清楚,语言流利,查体合作,舌质红,苔薄黄,脉滑数。 皮肤、黏膜、淋巴结:无异常。 头颈部:无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:双下肢紫癜,色泽鲜明,形状不一,大小不等,有的融合成片,压之不褪色,双上肢无异常。 神经系统:无异常。 实验室检查:血常规:血小板60×10/l;骨髓象:骨髓巨核细胞数量轻度增加,有成熟障碍。 中医辨病辨证依据: 根据患者双下肢紫癜,形状不一,大小不等,有的融合成片,压之不褪色,中医诊断为紫癜。根据患者紫癜色泽鲜明,发热,口渴,舌质红,苔薄黄,脉滑数,辨为血热妄行证。 病因病机分析:感受热毒,入于血分,迫血妄行。 因外感毒邪,日久入于血分,化热伤血,迫血妄行,故见双下肢紫癜,色泽鲜明,压之不褪色;发热,口渴,舌质红,苔薄黄,脉滑数均为血热妄行之象。 西医诊断依据: 1.发热,口渴,双下肢紫癜,色泽鲜明,形状不一,大小不等,有的融合成片,压之不褪色。 2.实验室检查 血常规:血小板60×10/l;骨髓象:骨髓巨核细胞数量轻度增加,有成熟障碍。 西医鉴别诊断:本病需与以下疾病相鉴别。 1.再生障碍性贫血 表现为发热、贫血、出血三大症状,肝、脾、淋巴结不大,与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似。但一般贫血较重,白细胞总数及中性粒细胞多减少,网织红细胞不高,骨髓红粒系统生血功能减低,巨核细胞减少或极难查见。 2.急性白血病 itp特别需要与白细胞不增高的白血病鉴别。通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查,即可确诊。 3.过敏性紫癜 为对称性出血,斑丘疹以下肢为多见,血小板不少,一般易于鉴别。 4.红斑性狼疮 早期可表现为血小板减少性紫癜,有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(lec)可助鉴别。 5.继发性血小板减少性紫癜 严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少;各种脾大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏或中毒(药物可直接破坏血小板或抑制其功能,或与血浆成分合并形成抗原复合物,继而产生抗体,再由抗原抗体发生过敏反应,破坏血小板。过敏反应开始时,可见寒战、发热、头痛及呕吐等)、溶血性贫血均可伴有血小板减少。应仔细检查,找出病因,以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。 诊断: 中医诊断:紫斑或肌衄(血热妄行证) 西医诊断:特发性血小板减少性紫癜 治法:清热凉血。 方药:犀角地黄汤加减。 水牛角30g,生地20g,白芍10g,丹皮15g,藕节10g,地榆12g,槐花10g。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,顾脾胃,调饮食,忌辛辣刺激食物。 西医治疗原则: 1.一般治疗 注意休息,避免外伤。 2.糖皮质激素治疗 一般选用泼尼松,剂量为每天1~2mg/kg,口服。待血小板恢复正常或接近正常后逐渐缓慢减量。小剂量(每日5~10mg)维持治疗3~6个月。 3.脾切除。 4.免疫抑制疗法 常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤。此类药物毒副作用较大,应慎用。 5.其他 达那唑对部分患者有效。
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