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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】孙某,女,37岁,工人,已婚。2011年11月19日初诊。 既往月经规律5~6天/28~30天,量中等,色红,无血块。末次正常月经2011年10月12日。患者近几月因家事常情志不舒,11月9日起出现阴道流血,量时多时少,时出时止,经色暗有血块,淋漓至今未止,小腹胀痛,未经系统检查及治疗,曾自服云南白药3天无缓解遂来诊。现症见:月经量时多时少,经色暗有血块,小腹胀痛,纳寐可,二便调,舌质紫暗,边有瘀点,苔白,脉涩。既往体健,无肝炎及结核病史,无食物及药物过敏史。平素月经规律,末次正常月经2011年10月12日。带下正常。25岁结婚,孕2产1,工具避孕。无食物及药物过敏史。查体:T36.8℃,P80/min,R21/min,BP120/70mmHg。神志清,精神可。全身皮肤黏膜无黄染,无瘀斑及出血点,眼睑口唇黏膜无苍白。心肺(-),腹部(-),神经系统检查未见异常。消毒下妇、科检查:外阴已婚型,阴道畅,见少量血液自宫口流出,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件(-)。血常规:白细胞6.9×10/L,红细胞3.0×10/L,血红蛋白110g/L。血β-HCG2.0μg/L。B超:子宫及附件未见异常(子宫内膜0.6cm)。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:孙某,女,37岁,工人,已婚。2011年11月19日初诊。 主诉:月经淋漓不尽11天。 现病史:患者11月9日起出现阴道流血,量时多时少,时出时止,经色暗有血块,淋漓至今未止,小腹胀痛,自服云南白药3天无缓解,未经系统检查及治疗,3日来诊。现症见:月经量时多时少,经色暗有血块,小腹胀痛,纳寐可,二便调。 既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。 过敏史:未发现。 婚育史:25岁结婚,孕2产1,工具避孕。5~6天/28~30天,量中等,色红,无血块。末次正常月经2011年10月12日。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t36.8℃,p80/min,r21/min,bp120/70mmhg。 一般情况:神志清,精神可。舌质紫暗,边有瘀点,苔白,脉涩。 皮肤黏膜淋巴结:皮肤无黄染,无瘀斑及出血点,眼睑口唇黏膜无苍白。全身淋巴结未及肿大。 头颈部:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,甲状腺常大,其他无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:脊柱无异常。双下肢无水肿,活动自如。 神经系统:无异常。 妇科检查:外阴已婚型,阴道畅,见少量血液自宫口流出,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件(-)。 血常规:白细胞6.9×10/l,红细胞3.0×10/l,血红蛋白110g/l。血β-hcg2.0μg/l。b超:子宫及附件未见异常(子宫内膜0.6cm)。 中医辨病辨证依据:根据患者月经淋漓11天至今未止,中医诊断为崩漏。根据患者月经淋漓流血至今未止,量时多时少,时出时止,经色暗有血块,小腹胀痛,舌质紫暗,边有瘀点,苔白,脉涩,辨为血瘀证。 病因病机分析:患者近几月因家事常情志不舒,肝气郁结,日久生瘀。瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经,故经血非时而下、淋漓不净,发为崩漏。瘀血内阻,新血不得归经,故见经量时多时少,时出时止,经血色暗夹块。肝经气滞,经络不通,不通则痛故小腹胀痛。舌质紫暗,边有瘀点,苔白,脉涩,均为血瘀内阻之象。 二、诊断依据 1.既往体健,平素月经规律,末次正常月经2011年10月12日,带下正常。现阴道不规则流血11天。 2.妇科检查外阴已婚型,阴道畅,见少量血液自宫口流出,宫颈光滑,宫体前位,正常大小,无压痛,双附件(-)。 3.辅助检查血常规白细胞6.9×10/l,红细胞3.0×10/l,血红蛋白110g/l。血绒毛膜促性腺激素2.0μg/l。b超:子宫及附件未见异常(子宫内膜0.6cm)。 西医鉴别诊断:本病需与妊娠有关的出血性疾病、生殖道感染及肿瘤、激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,全身系统性疾病引起的生殖道出血鉴别。与妊娠有关的出血性疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎等多有停经史,妊娠试验或血β-hcg多异常及b超检查可作鉴别。生殖道感染及肿瘤引起的生殖道出血可以借助妇科检查及b超以资鉴别。激素类药物使用不当需详细询问病史,宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血b超检查可做鉴别。全身系统性疾病引起的生殖道出血多有病史、原发病症状,如血液病、肝病等,结合相关实验室检查,临床多可鉴别。 诊断: 中医诊断:崩漏(血瘀证) 西医诊断:功能失调性子宫出血 治法:活血化瘀,固冲止血。 方药:四物汤合失笑散加减。 当归10g,白芍12g,熟地10g,蒲黄炭10g,五灵脂10g,香附6g,陈皮6g,生甘草6g,三七粉(冲服)3g,益母草15g。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:适劳逸,畅情怀,讲卫生防感染。 西医治疗原则: 1.一般治疗 加强营养,卧床休息。 2.止血 可选用黄体酮20mg肌注,每日一次,共5天,停药后促使子宫内膜全部脱落。 3.调整月经周期 撤药性出血第5日起应用雌孕激素序贯疗法调整月经周期。 4.必要时行诊刮术。
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