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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】翁某,女,31岁,已婚。初诊:2013年3月11日。结婚五年未孕,月经后期,量少,色黑红,有血块,经期少腹胀痛颇剧,胀甚于痛,腰痛,经前乳胀,于2013年3月2日取子宫内膜检查,诊为晚期分泌期子宫内膜,输卵管通液通畅。末次月经:2013年2月1日,带下正常。26岁结婚,未孕。查体:T36,6℃,P78/min,R18/min,BP112/70mmHg。发育正常,营养中等,神清合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,心肺(-)。舌苔淡黄腻,边尖有刺,脉细。妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫体前位,正常大小,附件(-)。B超:子宫及附件未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:翁某,女,31岁,已婚。初诊:2013年3月11日。 主诉:结婚五年未孕。 现病史:结婚五年未孕,月经后期,量少,色黑红有血块,经期少腹胀痛颇剧,胀甚于痛,腰痛,经前乳胀,于2013年3月2日取子宫内膜检查,诊为晚期分泌期子宫内膜,输卵管通液通畅。 既往史:既往体健,无肝炎及结核病史。 过敏史:无食物及药物过敏史。 婚育史:月经5~7天/40~50天,月经后期,量少,色黑红有血块。26岁结婚,未孕。末次月经:2013年2月1日 其他情况:无特殊记载。 体格检查:T36.6℃,P78/min,R18/min,BP112/70mmHG。发育正常,营养中等,神清合作,自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,叩清音,双肺呼吸音清;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率78/min,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,肾区无叩痛,四肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。体格检查:T36.6℃,P78/min,R18/min,BP112/70mmHG。 一般情况:神清,精神可,舌苔淡黄腻,脉弦。 皮肤黏膜淋巴结:无黄染,无瘀斑及出血点。 头颈部:无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:脊柱四肢无异常。 神经系统:无异常。 妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈光滑,宫体前位,正常大小,附件(-)。B超:子宫及附件未见异常。 中医辨病辨证依据:结婚五年未孕,月经后期,量少,色黑红有血块,经期少腹胀痛颇剧,胀甚于痛,腰痛,经前乳胀,舌苔淡黄腻,脉弦。辨为气滞血瘀之象。 病因病机分析:气滞血瘀,胞宫失于濡养,胞脉阻滞,气机不利,血运受阻,任脉不通以致不孕。血运不畅,冲任不得相资,难以摄精成孕。舌苔淡黄腻,边尖有刺,脉细。皆为气滞血瘀。 中医病证鉴别:不孕症应与暗产相鉴别。暗产是指早孕期,胚胎初结而自然流产者。 西医诊断依据: 1.既往体健,无重要病史可载,结婚五年未孕。 2.结婚五年未孕,月经后期,量少,色黑红有血块,经期少腹胀痛颇剧,胀甚于痛,腰痛,经前乳胀。 3.于2013年3月2日取子宫内膜检查,诊为晚期分泌期子宫内膜分泌欠佳,输卵管通液通畅。B超检查未见异常。 诊断: 中医诊断:不孕症(气滞血瘀型) 西医诊断:不孕 治法:养血调气,化瘀助孕。 方药:膈下逐瘀汤加减。 地黄15G,当归12G,赤、白芍各12G,桃仁、川楝子各9G,制香附、乌药、莪术各6G,川芎3G,鸡血藤15G。 调护:劳逸适合、情志舒畅、房事有节、不可恣食厚味。
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