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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】王某,女,70岁,农民,于2011年12月6日初诊。20年来反复出现咳嗽,咳白色泡沫样痰,时而咳黄痰,并出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近1周感冒后出现少尿伴双下肢水肿,口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。现症见:喘息气粗,烦躁,胸满,咳嗽,痰黄,黏稠难咳,身热,溲黄便干,口渴。既往体健,无食物药物过敏史。体格检查:T37.9℃,P110/min,R26/min,BP112/75mmHg。神志清楚,端坐位,呼吸略促,舌红,舌苔黄腻,脉滑数。口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整。心率110/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。辅助检查:血常规示:WBC11.8×10/L,N0.88,L0.12。心电图显示:窦性心律,肺型P波,电轴右偏+120°,重度顺钟向转位,R+S≥1.05mV。胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,肺动脉段明显突出,右心室增大征,肺功能检测:FEV%35%,MMEF800ml/s,RV/TLC70%。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,女,70岁,农民,于2011年12月6日初诊。 主诉:反复咳嗽咳痰20年,加重伴双下肢水肿1周。 现病史:20年来反复出现咳嗽,咳白色泡沫样痰,时而咳黄痰,并出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿,口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。现症见:喘息气粗,烦躁,胸满,咳嗽,痰黄,黏稠难咳,身热,溲黄便干,口渴。 既往史:既往体健,否认其他病史及传染病史。 过敏史:无食物药物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t37.9℃,p110/min,r26/min,bp122/75mmhg。 一般情况:神志清楚,端坐位,呼吸略促,舌红,舌苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:口唇发绀,颈静脉怒张。 胸腹部:桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整。心率:110/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm。 脊柱四肢:脊柱无异常,双下肢水肿。 神经系统:无异常。 实验室检查:血常规示:wbc11.8×10/l,n0.88,l0.12;心电图显示:窦性心律,肺型p波,电轴右偏+120°,重度顺钟向转位,r+s≥1.05mv;胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,肺动脉段明显突出,右心室增大征,肺功能检测:fev%35%,mmef800ml/s,rv/tlc70%。 中医辨病辨证依据:喘息气粗,烦躁,胸满,咳嗽,痰黄,黏稠难咳,身热,溲黄便干,口渴,舌红,舌苔黄腻,脉滑数,中医诊断为肺胀,辨为痰热郁肺证。 病因病机分析:患者咳喘多年,肺气已虚,不耐寒热,感冒后,肺失清肃,肺气上逆,则喘息气粗,胸满,郁热伤津口渴欲饮,尿黄,便干,舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热壅盛之象。 西医诊断依据: 1.患者反复咳嗽咳痰20年,加重伴双下肢水肿1周。 2.查体t37.9℃,p110/min,r26/min,bp112/75mmhg。端坐位,呼吸略促,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整,心率110/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。 3.辅助检查 血常规示:wbc11.8×10/l,n0.88,l0.12;心电图显示:窦性心律,肺型p波,电轴右偏+120°,重度顺钟向转位,r+s≥1.05mv;胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,肺动脉段明显突出,右心室增大征,肺功能检测:fev%35%,mmef800ml/s,rv/tlc70%。 西医鉴别诊断:与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)鉴别。慢性肺心病与冠心病均多见于老年人,有许多相似之处,而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史,则更有助鉴别。体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象,可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难,应详细询问病史,并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。 诊断: 中医诊断:肺胀(痰热郁肺证) 西医诊断:慢性肺源性心脏病 治法:清肺化痰,降逆平喘。 方药:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。 麻黄6g,黄芩10g,石膏20g,桑白皮10g,鱼腥草10g,公英10g,银花10g,杏仁10g,半夏10g,苏子10g,贝母10g,射干10g,葶苈子10g。 服法:水煎服,每日1剂,日服2次,每次150ml。 调护:服药后以微有汗出为度,适量多饮热水或稀粥,避风寒。 西医治疗原则: 1.一般治疗 休息、忌烟、多饮水,保持室内空气流通。 2.积极控制感染 青霉素480万u,静脉滴注,2次/日。 3.保持呼吸道通畅 喘定0.25~0.5g,2次/日,静脉滴注;清除痰液予氨溴索30mg,2次/日,静脉滴注。 4.氧疗 持续低流量氧气吸入。 5.控制心力衰竭 予利尿剂,氢氯噻嗪25mg,2次/日。 6.抗凝治疗 应用低分子肝素5000u,1次/日,皮下注射。
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