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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】王某,女,21岁,学生。于2010年11月15日就诊。 患者于3年前出现颜面及双下肢水肿,时轻时重,2周前感冒发热后不久,出现眼面部水肿,到当地医院就诊示大量蛋白尿,低蛋白血症,血脂升高,诊断为"肾病综合征",当地给予"强的松60mg"口服每日晨起顿服,2个月后开始规律减量,减量到每天10mg即每日2片时因情绪波动劳累而复发,即:再次出现大量蛋白尿,于是又把强的松加量到60mg,一段时间后病情进一步加重出现全身水肿,水肿加重,而来就诊。现症见:全身呈重度指凹性水肿,皮肤发亮,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。查体:T36.4℃,P94/min,R20/min,BP125/70mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌淡胖,苔白,脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。颜面重度水肿,咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率94/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音正常。脊柱无畸形,双下肢重度指凹性水肿水肿。肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出。既往体健,无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。查总蛋白34g,白蛋白8.88g;血尿酸554μmol/L;血脂:总胆固醇10.22g,甘油三酯4.53g,均明显升高;纤维蛋白原定量:800mg/dl,升高2倍;24小时尿蛋白定量4.06g/d。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:王某,女,21岁,学生。于2010年11月15日就诊。 主诉:颜面四肢水肿3年,加重2周。 现病史:患者于3年前出现颜面及双下肢水肿,时轻时重,2周前感冒发热后不久,出现眼面部水肿,到当地医院就诊示大量蛋白尿,低蛋白血症,血脂升高,诊断为"肾病综合征",当地给予"强的松60mG"口服,每日晨起顿服,2个月后开始规律减量,减量到每天10mG即每日2片时因情绪波动劳累而复发,即:再次出现大量蛋白尿,于是又把强的松加量到60mG,一段时间后病情进一步加重出现全身水肿,水肿加重,而来就诊。现症见:全身呈重度指凹性水肿,皮肤发亮,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。 既往史:既往体健,无肝炎结核病史。 过敏史:否认。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.4℃,P94/min,R20/min,BP125/70mmHG。 发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。舌淡胖,苔白,脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。颜面重度水肿,咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心率94/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音正常。脊柱无畸形,双下肢重度指凹性水肿水肿。肌力正常。生理反射存在.病理反射未引出。 实验室检查:总蛋白34G,白蛋白8.88G,血尿酸:554μmol/L,血脂:总胆固醇10.22G,甘油三酯4.53G均明显升高,纤维蛋白原定量:800mG/Dl,升高2倍;24小时尿蛋白定量4.06G/D。 中医辨病辨证依据:根据患者全身呈重度指凹性水肿,皮肤发亮,纳呆便溏,中医诊断为水肿。根据患者全身呈重度指凹性水肿,皮肤发亮,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。舌淡胖,苔白,脉沉细。辨证为脾肾阳虚型。 病因病机分析:脾阳不振不能运化水湿,肾阳虚损,气化无力,固摄无权,水被遏阻而见水肿;脾肾阳虚肢体失于温煦,腰失所养,而见腰酸肢冷。尿少色清,面色苍白,大便溏薄乃阳虚之象。 西医诊断依据: 1.颜面四肢水肿3年,加重2周。全身呈重度指凹性水肿,皮肤发亮,乏力,纳差,面色苍白,腰酸畏寒,四肢冷凉,大便溏,尿少色清。 2.查体颜面重度水肿,咽部轻度充血,腹软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,叩诊鼓音,移动性浊音(+),双下肢重度指凹性水肿。 3.实验室检查 +总蛋白34G,白蛋白8.88G,血尿酸:554μmol/L,血脂:总胆固醇:10.22G,甘油三酯4.53G均明显升高,纤维蛋白原定量:800mG/Dl,升高2倍;24小时尿蛋白定量4.06G/D。 西医鉴别诊断:本病需与以下疾病鉴别:①紫癜性肾炎。儿童多见皮疹紫癜、关节痛、腹痛及便血。②狼疮性肾炎。多见于20~40岁女性,其中20%~50%呈现肾病综合征临床表现,患者多有发热、皮疹、关节痛。③多发性肌炎和皮肌炎。是一种原因不明的结缔组织病,可单独存在肌炎。④进行性系统性硬化症。是一种结缔组织病,偶可并发肾病综合征,患者先有雷诺现象,继之面部及手指肿胀、僵硬、皮肤增厚、活动受限、吞咽困难。 诊断: 中医诊断:水肿(脾肾阳虚) 西医诊断:肾病综合征 治法:温阳利水。 方药:真武汤加减。 熟附子10G,茯苓30G,白芍10G,生姜20G,白术15G,补骨脂10G,泽泻30G,炙甘草20G,丹参10G,当归10G,泽兰30G。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.一般措施 卧床休息,避免剧烈运动;低盐、低蛋白、高热量饮食。 2.给予泼尼松常规治疗,起始量为60mG/D。若应用激素治疗无效则加用环磷酰胺。 3.给予静脉白蛋白,同时应用呋塞米20mG,每日2次。
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