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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】陈某,男,60岁,已婚,于2011年11月16日急诊入院。 患者主因反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年,加重2月入院。患者20年前常宿营野外,常常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。5年前,晨起发觉双眼睑水肿,午后及傍晚下肢水肿。2年前,于快步行走后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急,多次发生夜间阵发性呼吸困难,咳吐泡沫痰,被迫坐起1小时左右渐缓解,腹胀,下肢水肿,尿少。曾于5年前在外院诊断为"风湿性心脏病",无食物、药物过敏史。体格检查:T37.8℃.P92/min,R24/min,BP130/70mmHg。神清,半卧位。舌暗淡,苔白滑,脉细促。双眼睑无水肿,结膜轻度充血。口唇轻度发绀,无疱疹。咽后壁轻度充血。颈软,颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强,呼吸音粗糙,双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音,向左腋下传导,也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性,肝区有轻度叩击痛,双下肢凹陷性水肿,下肢无静脉曲张及溃疡。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征阴性,凯尔尼格征阴性。血常规:白细胞13.5×10/L,中性83%,淋巴17%,红细胞4×10/L,血红蛋白108g/L。X线胸片:心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。心电图:快速心房纤颤,右室肥厚,ST-T改变。心脏、肝脏彩超:二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,全心增大,心源性肝硬化。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:陈某,男,60岁,个体,已婚,于2011年11月16日就诊。 主诉:反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年,加重2月。 现病史:患者20年前常宿营野外,常常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。5年前,晨起发觉双眼睑水肿,午后及傍晚下肢水肿。2年前,于快步行走后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。近2月劳累后感心悸、气急,多次发生夜间阵发性呼吸困难,咳吐泡沫痰,被迫坐起1小时左右渐缓解。腹胀,下肢水肿,尿少。 既往史:既往体健,无肝炎结核病史。 过敏史:无食物药物过敏史。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t37.8℃,p92/min,r24/min,bp130/70mmhg。 一般情况:神清,半卧位。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:双眼睑无水肿,结膜轻度充血。口唇轻度发绀,无疱疹。咽后壁轻度充血,颈软,颈静脉怒张。 胸腹部:双侧呼吸动度增强,呼吸音粗糙,双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音,向左腋下传导,也可闻及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。腹壁轻度水肿,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部移动性浊音阳性,肝区有轻度叩击痛。 脊柱四肢:双下肢凹陷性水肿。 神经系统:无异常。 实验室检查:血常规:白细胞13.5×10/l,中性83%,淋巴17%,红细胞4×10/l,血红蛋白108g/l;x线胸片:心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖;心电图:快速心房纤颤,右室肥厚,st-t改变;心脏、肝脏彩超:二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,全心增大,心源性肝硬化。 中医辨病辨证依据:根据患者心悸气短或不得平卧,咳吐泡沫痰,面浮肢肿尿少腹胀,舌暗淡,苔白滑,脉细促。中医诊断为心悸,辨为阳虚水泛证。 病因病机分析:患者年迈久病体虚,日久导致心阳不振,气血运行失畅,心脉因之瘀滞,心失营运,加之反复发作劳累,耗损阴阳,致使阴阳并损,出现心衰,累及肾阳亏虚,阳虚水泛,上凌心肺,故心悸、气短,咳吐泡沫痰;阳虚则水液代谢失调,故尿少,腹胀,腹水;舌暗淡,苔白滑,脉细促均为阳虚水泛之候。 西医诊断依据: 1.反复发作劳累后心悸、气急、水肿20年,加重2月。 2.临床症状 累后感心悸、气急,多次发生夜间阵发性呼吸困难,咳吐泡沫痰,被迫坐起1小时左右渐缓解,腹胀,下肢水肿,尿少。 3.体征t37,8℃,p92/min,r24/min。半卧位,结膜轻度充血。口唇轻度发绀。咽后壁轻度充血。颈软,颈静脉怒张。双侧呼吸动度增强,呼吸音粗糙,双肩胛下区闻及少许细湿啰音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙4/6级吹风性杂音,向左腋下传导及局限性舒张中、晚期隆隆样杂音。全腹膨隆,可见腹壁静脉显露,腹壁轻度水肿,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。肝颈静脉回流征阳性。腹部有移动性浊音,肝区有轻度叩击痛,双下肢凹陷性水肿。 4.实验室检查 白细胞13.5×10/l,中性83%,淋巴17%,红细胞4×10/l,血红蛋白108g/l;x线胸片示:心影普遍增大肺内有明显肺瘀血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。心电图示,快速心房纤颤,右室肥厚,st-t改变。心脏、肝脏彩超:二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,全心增大,心源性肝硬化。 中医诊断:心悸(阳虚水泛) 西医诊断:1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能ⅳ级 2.心源性肝硬化 治法:温阳利水。 方药:真武汤合五苓散加减。 茯苓30g,芍药10g,白术15g,生姜6g,炮附子6g,猪苓30g,泽泻15g,桂枝10g。 服法:水煎服,每日1剂。 调护:避风寒,防外感,限制钠盐的摄入。 西医鉴别诊断:本病应与肺炎鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急,伴有发热、咳嗽,咳痰明显;胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影;抗菌治疗体温迅速下降,1~2周阴影明显吸收。西医治疗原则: 1.一般治疗 休息,控制盐摄入量,控制感染。 2.吸氧 持续氧气吸入,心电血压监测。 3.利尿剂 呋塞米(速尿)20mg,每日1次,口服;氯化钾缓释片0.5g,每日3次,口服。 4.血管紧张素转换酶抑制剂(acei) 卡托普利6.25mg,每日3次,口服。 5.血管扩张剂 硝酸甘油5mg,每日1次,静脉点滴。 6.β受体阻滞剂 比索洛尔1.25mg,每日1次,口服。
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