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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】 患者,女,62岁。 患者约半年前出现大便溏薄,日行2~3次,尤以黎明前必肠鸣,腹中隐隐作痛而泻,泻后痛减,完谷不化,近20天腹泻症状加重,现症状为食少,腰膝酸软,手足不温,喜温畏寒,面色黧黑,身体瘦弱。 查体:T 36.2℃,P 66次/分,R 16次/分,BP 110/70mmHg。慢性病容,左下腹轻微压痛,但揉按则舒,舌质淡暗,苔薄白,脉沉细。 辅助检查:血尿常规未见异常,肝胆胰脾双肾B超未见异常。大便常规:稀便,镜检未见异常,潜血阴性。结肠镜:乙状结肠黏膜轻度水肿,局部充血,未见溃疡面及出血点。 【答题要求】 根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据 (1)腹泻半年,加重20天。 (2)慢性病容,左下腹轻微压痛,但揉按则舒。 (3)大便常规:稀便,镜检未见异常,潜血阴性。结肠镜:乙状结肠黏膜轻度水肿,局部充血,未见溃疡面及出血点。 二、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 脾胃受损,故纳呆、食少、乏力;脾胃虚弱,水谷精微无以化生,损及肾脏,故见腰膝酸软;命门火衰则黎明腹泻、手足不温、喜温畏寒、面色黧黑、完谷不化;舌质淡暗、苔薄白、脉沉细均为脾肾阳气虚衰之象。 2.病因病机分析 脾肾阳虚,运化失常,肾阳虚衰。 三、入院诊断 1.西医诊断 慢性结肠炎。 2.中医疾病诊断 泄泻。 3.中医辨证诊断 肾阳虚衰。 四、中医治疗 1.中医治法 温肾健脾,固涩止泻。 2.所选方剂名称 四神丸加减。 3.药物组成、剂量及煎服法 肉豆蔻1OG、吴茱萸3G、补骨脂12G、五味子1OG、附子3G、炮姜6G、甘草6G;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 五、西医治疗原则与方法 1.一般治疗 休息,饮食宜富营养少渣。 2.药物治疗 首选柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪;口服鱼油、甲硝唑(灭滴灵)。
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