病例摘要： 患者，女，40岁，2014年3月就诊。 因经行腹痛3年入院。既往月经尚规则，7/（23~28）天，量中，痛经（-）。5年前患者因足月臀位妊娠于当地医院行剖宫产术，手术过程顺利，术后恢复好。3年前开始出现腹壁伤口处周期性疼痛，于经期出现，经后缓解。自扪及切口处包块直径约2cm，近3年包块逐渐增大至3cm。肌肤少泽，口干不欲饮，月经延后或淋沥不断，经期腹痛剧烈难忍，拒按，血块多，两胁胀满，面色晦暗。 查体：生命体征平稳。心肺听诊无异常。耻骨联合上2横指可见横切口长约13cm，愈合好，切口左侧瘢痕皮下可及直径3cm质硬结节，边界不规则，轻压痛。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，无压痛，双附件区未触及异常。舌紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲怒张，脉弦。 辅助检查：腹部超声：子宫5.0cm×4.2cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜光滑，居中，厚0.6cm，回声均匀，左卵巢2.6cm×2.0cm，大小形态正常，内部结构清楚，右卵巢3.4cm×1.8cm，大小形态正常，内部结构清楚。盆腔未见游离液性暗区，于左侧下腹部皮下组织可见3.2cm×3.1cm×1.1cm低回声块影，边界欠清，内部回声欠均匀。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与卵巢恶性肿瘤相鉴别。
正确答案:中医辨病辨证依据：
患者中年女性，瘀血积结，气血不畅，每于行经腹痛剧烈，拒按，两胁胀满，面色晦暗，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲怒张，脉弦。综合症、舌、脉表现，辨病属痛经，辨证为气滞血瘀之证。术后瘀血内结，气滞血瘀，瘀血内阻，血行不畅，不通则痛，则经行腹痛。肌肤失养，则肌肤少泽，且面色晦暗；瘀阻冲任，甚则血不归经，故经期错后，或淋沥不止。血瘀则气滞，则两胁胀满不适。舌紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲怒张，脉弦均为气滞血瘀之征象。
西医诊断依据：
根据本病的特点，凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可扪及盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。患者病史及症状符合上述诊断条件，故可诊断。
西医鉴别诊断：
卵巢恶性肿瘤：卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感，表面凹凸不平，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。
诊断：
中医疾病诊断：痛经
中医证候诊断：气滞血瘀证
西医诊断：子宫内膜异位证
中医治法：理气行滞，化瘀止痛
方剂：膈下逐瘀汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
当归10G；川芎10G；赤芍10G；桃仁10G；枳壳10G；元胡10G；五灵脂10G；乌药6G；香附10G；益母草20G；丹皮10G；生甘草6
7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
子宫内膜异位症的治疗方案，因病情的轻重，患者的年龄和生育情况而有所不同。如病情较重，或表现为重的痛经，或盆腔检查发现有肯定的内膜异位结节，就必须采取药物或手术治疗。
1．药物治疗
假孕疗法：口服安宫黄体酮、普维拉、内美通等，或肌内注射己酸孕酮。这种疗法至少要持续6个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。
2．手术疗法
因患者已经生育过，可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织。此法从长远看来，效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。
近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜异位症的治疗有了一种新的选择，特别是在国外，腹腔镜手术和"戈舍瑞林"药物的结合，已成为越来越广泛的治疗方案。
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