患者女，51岁。一个月前出现腹胀，伴恶心，厌油腻，食欲差，无呕吐、反酸、嗳气，尿色有所加深，无腹痛、腹泻；无发热。十余天前出现中上腹痛，为持续性绞痛，向后背、双侧肩部放射，弯腰、按压后疼痛减轻，仰卧后疼痛加剧。三天前患者自觉皮肤黄染，伴瘙痒，尿色加深，无大便颜色变浅。患者自发病以来，体重下降10余千克。既往高血压史4年余，否认糖尿病病史。查体：T36.5℃，BP130/85mmHg，全身皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率86次／分，律齐，未及心脏杂音；腹软，中上腹触诊饱满，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次／分；双下肢无水肿。
需要考虑的诊断是( )
- A、肝硬化
- B、胆总管结石
- C、急性胆囊炎
- D、病毒性肝炎
- E、急性胰腺炎
- F、慢性胰腺炎
- G、胆囊结石
- H、Rotor综合征
- I、胆管癌
- J、胰腺癌
- K、自身免疫性胰腺炎
- L、自身免疫性溶血性贫血
正确答案:B,F,I,J,K
提示 检查结果显示：白细胞6.32×10
/L，中性粒细胞56.8%，Hb132g/L，血生化结果如下表：
腹部B超示：肝脾未见异常，胆总管受压，局部狭窄，远端扩张明显；胆囊增大，形态饱满；胰腺增大、形态饱满，胰头及胰尾部明显增大，形态不规则，回声减低不均匀；胰管未见明显扩张；腹腔内未见明显淋巴结。该患者的可能诊断是( )
- A、肝硬化
- B、胆总管结石
- C、2型糖尿病
- D、病毒性肝炎
- E、原发性胆汁性肝硬化
- F、慢性胰腺炎
- G、胆囊结石
- H、继发性糖尿病
- I、胆管癌
- J、胰腺癌
- K、自身免疫性胰腺炎
- L、自身免疫性溶血性贫血
正确答案:F,H,J,K
提示 上腹增强CT（见下图）：肝脾未见异常；胆囊增大，囊壁未见增厚，囊内未见阳性结石；肝总管、胆囊管明显扩张，胆总管略扩张；胰腺体积增大，密度均匀，增强后胰腺中央均匀强化，周边低密度带围绕。为明确诊断，应进一步给患者行下列哪些检查( )
- A、肿瘤标志物
- B、ACA-Ⅱ
- C、HEV-IgM
- D、ANA
- E、ERCP
- F、AMA-M2
- G、LKM1
- H、Coombs试验
- I、IgG亚类
- J、超声内镜
- K、LDH
- L、骨穿及骨活检
正确答案:A,B,D,E,I,J
提示 实验室检查提示：IgG4 3890mg/L，ANA阳性，ACA-Ⅱ阳性；ER-CP(图64、图65)：胆总管节段性狭窄，继发近侧肝内外管扩张，胰管粗细不均，内欠光滑。超声内镜可见胰腺弥漫肿大，胰腺实质粗糙，呈不均匀斑片状改变，无钙化及囊肿。胰腺组织活检：被膜纤维性增厚，其下少许胰腺腺泡；被膜内和腺泡间灶状淋巴细胞、浆细胞浸润；免疫组化显示大量IgG4阳性胰腺细胞（图66、图67）。该患者的主要治疗措施包括( )
- A、硫唑嘌呤
- B、放射治疗
- C、乌司他丁
- D、胆汁引流术
- E、糖皮质激素
- F、胰岛素
- G、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）
- H、根治性手术
- I、细胞过激免疫治疗
正确答案:A,E,F
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