综合练习（案例分析题）

试题预览

1、患者男性，41岁。咳嗽7天，咳痰、高热5天，加重伴气短1天。既往身体健康，无基础心肺脑疾病或肝肾疾病，无糖尿病，无传染病接触史。吸烟，400年支。数日前，患者于劳累、着凉后开始咳嗽，晨起及夜间频繁，白天偶有咳嗽。初为干咳，未诊治。两天后开始咳少量黄白痰，白天咳嗽次数增多，且晨起及夜间睡前发热，体温逐渐升高，最高温度达39.3℃，无寒战，自服退热药后，体温降至正常，夜间无盗汗。于所在单位诊所诊断为急性上呼吸道感染，口服头孢呋辛250mg/次，日二次，连用五天。期间曾间断腹泻两次，均为稀水样便，量不多，便前有轻微脐周绞痛，便后腹痛消失，无里急后重，无恶心或呕吐，无反酸或嗳气。因咳嗽，咳痰和发热症状无改善遂于当地医院就诊，血常规检查示白细胞增多，胸片示肺野内斑片状密度增高影，诊断为肺炎。停用头孢呋辛，改用阿奇霉素0.5g/次，日一次口服。当晚体温再次升高至40℃，并自觉气短、呼吸急促，应用退热药体温下降后仍觉气短。无胸痛，无咯血，日常活动不受限，夜间可平卧入睡。次日晨起觉气短加重。病来饮食、睡眠基本正常，尿量正常。

1.提问1：该患者应首先考虑的诊断为
A、肺部肿瘤
B、支气管炎
C、肺间质性疾病
D、社区获得性肺炎
E、肺血管疾病
F、肺结核

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2.提问2：该患者最可能的病原菌为
A、肺炎链球菌
B、肠道革兰阴性杆菌
C、金黄色葡萄球菌
D、厌氧菌
E、绿脓杆菌
F、军团菌

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3.提问3：［体格检查结果］T39℃，R36次/分，P76次/分，BP130/80mmHg。神清语明，呼吸促，自主体位。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，无三凹征，颈部及锁骨上下未触及淋巴结。呼吸动度和触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感。肺界正常。双肺肩胛下区可闻及致密中小水泡音。心界正常，心音纯，律整，心率72次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹部及四肢查体无异常。根据病史和体检，该患者应做的辅助检查包括
A、血常规、CRP、ESR
B、血清军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体
C、动脉血气分析和血离子
D、肺功能测试
E、血肿瘤标记物、痰查瘤细胞
F、胸部正侧位像及肺CT

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

4.提问4：［检查结果］①血常规：WBC18×10/L，N83%，RBC4.1×10/L，HGB135g/L，PLT243×10/L，CRP明显增高，ESR明显增快。②血清军团菌抗体（间接免疫荧光法）1：32、支原体抗体（补体结合试验）阴性、衣原体抗体（微量免疫荧光）阴性、病毒抗体系列阴性、结核抗体阴性、尿军团菌抗原阴性。③痰涂片查细菌、结核菌：未见。④动脉血气分析(未吸氧):pH7.44，PaO72mmHg，PaCO36mmHg，HCO22mmol/L,BE-3mmol/L。⑤血离子：Na126mmol/L,K4mmol/L,Cl101mmol/L,Ca2.37mmol/L,P0.91mmol/L，Mg1.1mmol/L。⑥血肿瘤标记物阴性，痰中未见瘤细胞。⑦肝功、肾功及尿常规均正常。⑧肺CT:示双下肺基底段大片状密度增高影，右侧明显。该患者应选用的治疗药物
A、糖皮质激素
B、氯霉素
C、莫西沙星静脉
D、利巴韦林
E、伊曲康唑
F、甲硝唑

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2、患者男性，62岁。进行性气短伴咳嗽半年，加重1个月。

1.提问1：下列关于咳嗽、气短的描述，正确的有
A、夜间咳嗽剧烈常提示心衰、哮喘和食管反流性疾病
B、胸膜炎、轻症肺结核通常表现为干咳
C、肺气肿、支气管哮喘病人呼气费力
D、长期慢性咳嗽多见于慢性心力衰竭
E、心源性呼吸困难者，坐位时加重，平卧时减轻
F、肺水肿、气胸的病人呼气与吸气均费力

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2.提问2：［问诊结果］患者没有基础呼吸系统病史，咳嗽多为干咳无痰，时间较长，无昼夜差异，不分季节，病程中无发热，无胸痛咯血。患者气短呈进行性、活动后加重。既往无高血压病史，亦无明确的夜间阵发性呼吸困难和心悸。患者除了气短、咳嗽外，无咯血、胸痛和消瘦症状。［体检结果］T36.8℃，R24次/分，P92次/分，BP130/85mmHg，呼吸略促，口唇、颜面发绀，可见杵状指（趾），双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音。听诊：双肺底及腋下区可闻及吸气末爆裂性啰音（称Velcro音）。心脏检查：心界不大，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。根据体检和问诊结果，该患者应重点考虑的疾病是
A、肺部肿瘤
B、支气管扩张症
C、间质性肺疾病
D、肺结核
E、心功能不全
F、肺炎

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3.提问3：［检查结果］①血常规正常，CRP(+)，ANA(+)和RF(+)。提示可能存在自身免疫系统疾病。②肺功能：FVC1.07L，FEV占预计值89%，FEV/FVC83%，TLC占预计值52%和DLco占预计值31%。提示限制性通气功能障碍，弥散功能降低。③动脉血气分析：pH7.34，PaO56mmHg，PaCO31mmHg，提示气体交换障碍，低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。④胸部X线和肺CT：双肺容积缩小，两肺弥漫分布条索、网格影，近胸膜多发囊样透光区，呈蜂窝样改变。根据辅助检查结果，进一步的诊断应采取
A、进一步询问职业/非职业性环境暴露史
B、进一步询问基础疾病与既往药物应用史
C、风湿性疾病相关检查
D、纤维支气管镜检查
E、支气管造影检查
F、支气管肺泡灌洗(BAL)和经支气管肺活检(TBLB)或开胸肺活检

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3、男性，60岁，刺激性咳嗽3个月，痰量少，活动后有气急。既往体健。查体：神清，极消瘦，两肺无干湿性啰音，心率88次／分，律齐，有明显杵状指。

1.补充病史询问应包括
A、有无咯血
B、有无胸痛
C、寄生虫接触史
D、吸烟史
E、有无肿瘤家族史
F、体重下降

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2.进一步检查主要应包括
A、胸片
B、肺功能
C、指关节摄片
D、纤维支气管镜
E、痰脱落细胞检查
F、痰结核菌培养
G、胸部CT

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3.胸部CT发现右上肺肿块直径3.5cm，未侵及胸膜，纤维支气管镜发现右上叶前段新生物，肺门淋巴结没有转移，按TNM分期应属于
A、TxNM
B、TNM
C、TisNM
D、TNM
E、TNM

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

4.病理诊断为鳞癌，首选治疗为
A、手术
B、放疗结合化疗
C、免疫治疗
D、抗生素治疗
E、激素治疗

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

4、女性，20岁。反复发作性呼吸困难，胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次突然发作1天，症状持续不缓解。体检：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。

1.该患者诊断应首先考虑为
A、慢性支气管炎
B、阻塞性肺气肿
C、支气管哮喘
D、支气管扩张症
E、自发性气胸
F、心源性哮喘

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2.该患者治疗可选用的药物
A、β受体激动剂
B、糖皮质激素
C、抗胆碱药物吸入
D、LT拮抗剂口服
E、氨茶碱
F、β受体阻滞剂
G、吗啡

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3.给予足量特布他林、吸氧等措施治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发绀，进一步措施应采取
A、氧疗
B、静脉滴注糖皮质激素如甲泼尼龙
C、纠正水电解质失衡
D、pH<7.20，应适量补碱
E、预防下呼吸道感染

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

4.应用氧疗及足量解痉平喘药和糖皮质激素治疗均无效。患者呼吸浅快，神志模糊，血气分析为：PaO50mmHg，PaCO70mmHg。此时应用措施为
A、高浓度吸氧
B、地塞米松静脉注射
C、适量应用镇静剂
D、应用钙离子拮抗剂
E、气管插管人工通气

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

5.在病程中发现患者出现皮下气肿，说明患者有下列哪种并发症存在
A、气胸
B、纵隔气肿
C、间质性肺气肿
D、肺不张
E、肺大泡

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

5、患者女性，42岁，反复咳嗽二年就诊，胸部X线检查无明显病变。

1.提问1：根据目前的信息，该患者的问诊应注意排除哪些疾病
A、鼻炎、鼻窦炎
B、咳嗽变异型哮喘
C、慢性心力衰竭
D、支气管内膜结核
E、胸腔积液
F、反流性食管炎

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

2.提问2：［问诊结果］患者2年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生。以干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感。有夜间咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调的房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。曾就诊于多家医院，做血常规、支原体抗体化验，心电图及胸部X线等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果。病来无发热、盗汗、乏力、心慌、心悸等症状。患者既往健康，无高血压、消化系统疾病史；18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好；三年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。根据问诊结果，该患者的诊断应主要考虑
A、过敏性鼻炎
B、咳嗽变异型哮喘
C、慢性心力衰竭
D、支气管内膜结核
E、胸腔积液
F、反流性食管炎

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

3.提问3：［体检结果］患者一般状态好，血压、呼吸、脉搏、体温均正常。鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音，心脏查体无异常，腹部、四肢未见异常。［辅助检查］①肺CT检查结果：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润病变。②肺功能检查结果：肺通气功能正常，小气道功能轻度降低，具体数值如下：用力肺活量(FVC)占预计值86%，第一秒用力呼气容积(FEV)占预计值84%，50%肺活量位的呼气流速(V)占预计值72%，25%肺活量位的呼气流速(V)占预计值68%。支气管激发试验阳性：在吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV较基础值下降21%，中期呼气流速(FEF%～%)较基础值下降32%。立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂400μg，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。③诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占18%。④血清过敏原检测结果：猫狗皮毛(+)，总IgE升高，外周血嗜酸细胞增高(9.8%)。⑤PPD试验：局部硬结直径5mm(+)。⑥痰涂片查结核：阴性。根据目前的信息，该患者的医嘱应为
A、抗结核治疗
B、放弃饲养宠物狗的习惯
C、布地奈德/福莫特罗吸入剂吸入
D、孟鲁司特口服
E、吸氧
F、一个月后复诊

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看

4.提问4：一个月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失。咳嗽症状有缓解，一个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至10%，证实气道抗炎治疗有效。患者应做的辅助检查为
A、MRI
B、纤维胃镜检查
C、纤维支气管镜检查
D、胸部X线平片
E、24小时食道pH监测
F、支气管造影

【正确答案-参考解析】：参加考试可见点击进入查看